64排螺旋CT三期增强扫描测定肝血管瘤容积价值分析*

乔 斐，郑宵阳，赵 丽

肝血管瘤(Hepatic hemangioma，HH)是临床上最常见的疾病之一，其发病率居肝实质占位性病变的首位。该病占肝脏良性肿瘤的80%以上，人群发病率高达0.4%～7.3%，尸检发现率为3%～20%，且发病以30～50岁的中青年女性多见[1-3]。HH患者一般无临床症状。当肿瘤增大时，主要表现为肝脏肿大，压迫胃和十二指肠等周围器官，引起上腹部不适、腹痛、恶心呕吐、腹胀等临床症状。一般将HH分为四种基本类型，即隐匿型、腹部肿块型、内出血型和肿瘤压迫型[4-6]。近年来，随着人们生活质量的不断提高，体检意识和实际参加体检比例提升以及影像学技术的提高和广泛应用，大量无症状的HH被发现，其治疗也引起人们的重视[7,8]。HH的发病机制尚不清楚。近年研究[9-11]认为，HH是一种先天性疾病，由血管扩张引起，而不是真正的肿瘤。HH主要由肝动脉远端扩张的薄壁血管和血窦组成，与门静脉无关。肿瘤内无正常肝细胞、胆管和血管，且肿瘤本身与周围肝组织边界清晰，无包膜。目前，多排螺旋CT及其相关后处理软件的广泛应用可减少误诊和漏诊，借助动态增强扫描可清晰地显示HH瘤体容积，是一种极其实用的诊断方法。本研究旨在探讨使用64排螺旋CT三期增强扫描测定HH瘤体容积的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年6月～2021年3月我院诊治的HH患者88例，男27例，女61例；年龄为35～66岁，平均年龄为(46.4±7.3)岁。体质指数(body mass index，BMI)为(21.9±1.3)kg/m2。符合国际肝胆胰协会中国分会HH专业委员会制定的《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019年版)》[12]的诊断标准，经MRI和CT等影像学检查明确诊断，瘤体最大直径为2.7～14.3 cm，平均为(8.4±2.3)cm。排除有肝硬化和肝恶性肿瘤患者。本研究纳入的所有患者签署知情同意书，本研究方案经我院医学伦理委员会审核。

1.2 CT检查 受试者取仰卧位，检查前禁食水6 h。使用美国西门子公司生产的双源64层螺旋CT机扫描，扫描范围为横膈膜顶部至肝脏下缘，扫描参数：120 kv，80 mA。常规扫描厚度为8 mm，间隔为10 mm，对关键部位改为3～5 mm薄层扫描。在平扫结束后，经肘部静脉注射对比剂碘普罗胺(拜耳医药保健有限公司广州分公司)80 ml，速度为3 ml/s，在静脉注射后 30 s 行动脉期全肝扫描，60 s 行门脉期扫描，3～10 min行延迟期扫描。将原始数据用标准重建算法得到层厚1 mm的图像传入工作站，进行后处理重建，沿瘤体边界手动精细勾画出瘤体范围，手工逐层分别绘出平扫期、动脉期、门脉期和延时期的肿瘤范围，并通过分析软件分析，得出瘤体容积和动脉期的强化容积，计算动脉期强化比率=(动脉期强化瘤体容积/瘤体容积)×100%

2 结果

2.1 典型HH患者腹部CT表现 CT平扫可见HH病灶呈低密度，增强扫描后可见病灶被强化(图1)。

图1 HH患者腹部CT表现A：64排螺旋CT平扫可见肝右后叶存在低密度灶，直径约为6 cm；B：动脉期增强扫描可见病灶边缘强化；C：延迟期增强扫描可见造影剂向病灶内部填充

2.2 CT平扫期病灶表现 在88例患者中经64排螺旋CT平扫检出122个病灶，其中单发病灶54例(61.4%)，多发病灶34例(38.6%)；肝右叶病灶95个(77.9%)，肝左叶27个(22.1%)；病灶呈圆形或类圆形100个(82.0%)，边界清楚，不规则22个(18.03%)；病灶直径为2～10 cm者87个(71.3%)，>10 cm者35个(28.7%)；CT平扫显示111个(91.0%)为低密度灶，7个(5.7%)为等密度灶，4个(3.3%)为高密度灶。

2.3 CT增强扫描和3D后处理 在增强扫描的动脉期，在122个病灶中有102个(83.6%)边缘呈结节状或斑块状强化，其中轻度强化灶25例(24.5%)，中等强化灶37例(36.3%)，明显强化灶40例(39.2%)；在门脉期，122个病灶中有98个(80.3%)造影剂向病灶内部填充，密度逐渐下降，另24个(19.7%)病灶未观察到强化；在延迟期，在门脉期未观察到强化的24个病灶中有10个(41.7%)病灶强化并填充为等密度，14个(58.3%)始终未观察到强化区域；经3D后处理，增强扫描后发现直径大于10 cm的HH病灶瘤体容积和强化容积均显著大于，而动脉期强化比率显著小于直径≤10 cm的HH(P<0.05，表1)。

表1 不同直径的HH动脉期强化指标比较

3 讨论

HH是肝脏最常见的良性肿瘤，目前尚无恶性转化的报道。通常，病理学上将其分为肝腔静脉性错构瘤(cavemous hamangioma of the liver，CHL)、肝毛细血管瘤、硬化性血管瘤和血管内皮瘤，其中以CHL最为常见[13,14]。HH好发于肝右叶，一般以单发多见，少数患者有多发病灶，分布于单叶或双侧。血管瘤的病因尚不十分清楚，研究[15]认为可能与以下因素有关：(1)肝脏局部血液循环停滞后，血管形成海绵状扩张；(2)肝组织局部坏死后，坏死肝组织周围血管充血扩张，最终形成空泡；(3)先天性血管发育异常，引起血管海绵状扩张。HH最大的危害是潜在的肿瘤破裂出血，引起腹腔内出血，甚至死亡。

近年来，随着影像学的不断发展，HH的检出率有了很大的提高，常规检测手段有以下三种：(1)超声检查：根据超声图像的回声性，可将其分为高回声型、低回声型和混合型；(2)MRI检查：可清晰检查HH病变，检出率高达95%，病变可呈圆形、椭圆形、不规则、小叶状，边缘一般光滑清晰，病灶周围未见明显异常信号。在SE序列，T1WI表现为低信号或边界清晰的等信号，T2WI有明显的高信号强度，称为“灯泡征”，动态增强扫描与CT动态增强扫描相似，动脉瘤边缘多为结节状、斑片状；(3)CT检查：可见异常扩张的肝血窦，窦状体由隔膜不完整的纤维组织组成，形成海绵状结构。在某些病例中，病灶中心或周围有出血瘢痕组织，病灶与正常肝组织交界区域不规则。可见大管腔和薄壁血管分布异常。HH的典型CT表现为：平扫为低密度灶，增强后动脉期呈结节强化，造影剂充填。典型的增强方式为在门静脉期和延迟期可以发现平扫中不易发现的等密度灶，大大提高了HH的检出率[16-20]。

本研究88例HH患者经64排螺旋CT平扫检出122个病灶。经肘部静脉注射造影剂后25～30 s，造影剂随血液经肝固有动脉流入肝脏，此时显示的图像为动脉期图像。本组病例发现血管瘤边缘多为结节状、斑片状、点状高密度强化，能充分显示血管瘤的动脉及血供分布。在注射造影剂60秒后获得门静脉相位图像。本期血管瘤可见造影剂充盈。在延迟时间为3～10分钟后，可进一步显示造影剂在血管瘤中的分布，呈向心性强化，可区分肝非典型性血管瘤。本研究中，增强扫描发现14例(11.5%)病灶始终未观察到增强，考虑可能与病理分型有关。当肿瘤腔隙小，造影剂不易进入，图像未呈现强化。本文使用64排螺旋CT扫描，应用先进的 Syngo Acquisition 工作站后处理软件手工逐层测量瘤体容积和动脉期强化容积，计算容积比率，发现≤10 cm组血管瘤动脉期强化比率显著大于>10 cm的HH病灶，提示HH内部血供与肿瘤大小具有一定的联系，可能是因为：(1)一些较大肿瘤的中心部位血流缓慢，造影剂渗入病变的时间变长，有的空隙变小，所以造影剂不易进入；(2)也可能与HH的病理学基础有关。较大的血管瘤中心可见有纤维瘢痕组织或血栓形成，这是病变中心无强化的病理学基础，直径较小的血管瘤发生坏死和血栓形成的概率很小。目前，HH的治疗通常包括手术切除、动脉栓塞和射频消融。肿瘤大小和血供类型往往是选择治疗方法的重要依据。然而，在评价病变血供时，B超不易检测HH的血流信号。DSA检查是判断的“金标准”，但它是创伤性的检查。磁共振检查也被广泛应用于临床，但它高度依赖于血流信号。由于涡流作用，血管的狭窄和分叉容易被夸大。此外，金属离子沉积和钙化的存在也会干扰诊断，不能显示壁钙化。64排螺旋CT具有很高的时间分辨率和空间分辨率，以动脉期强化比率为基础对HH进行分型可准确反映病变的血供特征，是一种价值较高的检测手段。

综上所述，使用64排螺旋CT三期增强扫描可明确肝血管瘤的形态、大小和密度情况，测定HH动脉期强化比率可准确反映病变的血供特征。进一步分析CT检查的这些表现对手术或介入治疗的帮助，将为术前选择合适的检查提供依据。