CDT、MMSE及MoCA在煤矿地区老年人认知功能障碍筛查中的效能

米希婷，孟 涛*，裴 芳，王思思，张凯旋，王 娟，李 亮，刘卫华，尉杰忠，马存根

（1.山西大同大学医学院神经炎症及变性疾病基础与应用研究/山西省重点实验室，山西大同 037009；2.山西大同大学附属医院神经内科，山西大同 037009；3.山西大同大学附属第一医院神经内科，山西大同 037009；4.大同市第四人民医院，山西大同 037009；5.山西中医药大学神经生物学研究中心，山西太原 030000）

随着我国老龄化人口的不断增加，与高龄相关的认知功能障碍的发病率和患病率显著增加，并成为困扰家庭乃至社会的主要疾病之一。多项国内外流行病学调查显示，60 岁以上人群具有较高的认知障碍患病率，且轻度认知障碍（mild cognitive impair⁃ment,MCI）的患病率为12%～18%[1-5]。目前，对于认知障碍检测有多种方法，包括画钟测验（clock draw⁃ing test,CDT）、简易精神状态检查量表（mini-mental state examination,MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment,MoCA）等。MMSE 量表对重度认知障碍的检出具有较好的敏感性和特异性，但是对于轻度认知受损的检出率一般较低，课题组前期研究也有类似的发现[6]。MoCA 量表是在MMSE 基础上修改了项目单元和评分标准，对轻度认知损害的筛查和诊断具有较高的敏感性[7-8]，但是其划界分值至今存在争议，且用此界值筛查和诊断认知障碍的特异度低于MMSE 量表[9]。当前，关于认知障碍诊断标准，尤其是MCI 诊断标准，往往联合应用MMSE 和MoCA 量表，同时要结合受试者病史进行综合评估。另外，由于老年人的学习和反应能力较差，注意力容易分散，而MMSE 和MoCA 量表题目较多，尤其是MoCA 量表难度大，测评耗时长，有些患者难以配合，因此MoCA 量表不适合在门诊和社区快速检测认知损害。另有研究证实，CDT 量表操作简单、易于掌握、受试者配合度高，因此被广泛应用于门诊和社区认知初筛[10]，然而当前存在不同版本CDT评分系统和划界分值[11]，从而限制了CDT 在认知筛查中的使用。

为了评估不同CDT 评分系统、MMSE 和MoCA 量表在认知筛查和诊断中的作用，本研究以煤矿地区老年认知障碍患者和认知正常老年人为研究对象，应用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE 和MoCA 评分系统进行认知筛查和量化评分，通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic cure,ROC cure）分析各量表诊断认知障碍的准确性，并比较各量表认知筛查的灵敏度和特异度，从而为今后社区筛查和临床诊断认知障碍工作量表的选择提供可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年7 -10 月大同市煤矿地区老年人，其中认知障碍组老年人85 例，认知正常组老年人95例，并在正式调查前所有受试对象均已经签署了知情同意书。

1.1.1 认知障碍受试者的纳入和排除标准

纳入标准：①年龄60 岁，自己或家属确认存在记忆等认知障碍；②能配合神经心理检测，具备正常的日常生活能力；③经MMSE 和MoCA 量表评估存在认知损伤，且评分低于划界分；④认知功能总体正常，但存在某一认知域的损害；⑤记忆及认知功能减退但尚未达到痴呆诊断标准。

排除标准：①有明确导致认知障碍的原因，包括脑外伤、脑变性疾病、脑血管疾病、脑白质病、颅脑外伤、颅脑感染、颅内肿瘤、癫痫、甲状腺功能减退、大量饮酒及服用影响认知功能的药物等；②伴有严重焦虑和抑郁、精神分裂症等精神疾病；③有明显听力、视力、语言、运动障碍等不能配合检查的患者；④伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病者。

1.1.2 认知正常受试者的纳入和排除标准

纳入标准：①年龄60 岁，自己或家属确认不存在可以察觉的认知减退；②既往无神经及精神系统疾病史，不存在导致认知障碍的疾病，也未饮酒或服用导致认知障碍的药物；③受试对象意识清楚，经MMSE 和MoCA 量表、及临床病史综合评估不存在认知损伤。

排除标准：①有明显听力、视力、语言、运动障碍等不能配合检查的患者；②大量饮酒者；③伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病者。

1.2 研究方法

由专业培训的医师及医学生，应用标准化的量表用语进行CDT、MMSE及MoCA量表测评。

1.2.1 CDT

统一要求受试者在空白处画出一个圆形表盘，标出表盘的12 个数字，并用指针指出11 点10 分，依据CDT-Lin 评分系统（总分3 分，划界分2 分）、CDTRoyall 评分系统（总分15 分，划界分10 分）进行认知损伤检查[12-13]。本法采用最广泛使用的时间点，虽然Lin评分要求画的时间为10点10分，Royall评分要求画的时间为1 点45 分，但是评估原则与Lin 和Royall类似。

1.2.2 MMSE

有20 题，共30 分，划界分为：文盲组19 分；受教育6年者22分；受教育＞6年者26分。

1.2.3 MoCA

有14 题，共30 分，划界分为：文盲组13 分；受教育6年者19分；受教育＞6年者24分。

1.3 数据处理

采用SPSS 20.0进行数据统计分析。计数资料组间率比较采用卡方检验；计量资料均数比较采用独立样本t检验；采用ROC 曲线分析各量表认知障碍诊断情况；在认知障碍组采用卡方检验比较两量表的灵敏度的差异；在认知正常组采用卡方检验比较两量表的特异度的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 煤矿地区认知障碍及认知正常老年人群基本信息及各项认知评分的比较

检验结果显示，两组人群在年龄、受教育年限、体质指数等方面均差异无统计学意义；两组人群在性别、吸烟情况、饮酒情况、社会活动情况、体育锻炼情况、独居情况等方面均差异无统计学意义；认知障碍组CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 认知评分显著低于认知正常组（P＜0.01）。见表1。

表1 认知障碍组和认知正常组人群基本信息及各项认知评分的比较

2.2 各量表筛查认知障碍的ROC曲线分析

采用临床综合诊断作为分界来判定煤矿地区老年人的认知障碍，应用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 评分系统筛查老年人认知功能损害情况，绘制ROC 曲线，如图1 所示，各量表评分体系对应的曲线下面积分别为0.601、0.623、0.805和0.862（P＜0.05）。

图1 各量表筛查认知障碍的ROC曲线分析

2.3 各种量表筛查认知障碍灵敏度和特异度的比较

应用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 评分系统筛查认知功能损害情况，对应的灵敏度分别为69.4%、42.3%、67.1%、98.8%，对应的特异度分别为46.3%、75.8%、91.6%、67.3%。在认知障碍组，MoCA灵敏度显著高于其他量表评分系统（P＜0.01）；在认知正常组，MMSE 特异度显著高于其他量表评分系统（P＜0.01）。见表2。

表2 各种量筛查认知障碍的灵敏度和特异度

3 讨论

认知功能是大脑功能的主要体现，一般包括记忆、语言、执行、注意、计算、定向和理解等方面[14]。随着我国老龄化的进展，我国乃至国际与年龄相关疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、脑血管病等患病率随之增加，由此引发的认知障碍的患病人数也越来越多。为了有效改善各种病因所致的认知障碍，减缓认知障碍的进展，及早筛查、诊断和干预认知障碍具有重要的现实意义，因此认知筛查也成为认知障碍诊断和防治的重要内容。本研究结果显示认知障碍组CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE 和MoCA 各项认知评分均显著低于认知正常组，通过各量表认知筛查ROC 曲线分析、以及灵敏度和特异度比较，证实在大规模认知筛查中应使用简单评分系统的CDT，为了提高认知快速筛查的特异度，应联合MMSE量表进行测评，并在认知障碍的诊断中联合应用MoCA 量表，从而提高认知障碍诊断的准确性。

为了寻求一种更简便的认知功能筛查手段，本研究选择较为简便的CDT 量表进行认知筛查。CDT是临床和社区常用的认知功能评价工具之一，具有较好的临床应用价值[15]。CDT 可以单独使用，也可以作为成套MoCA 量表的重要组成部分[16]。与MMSE和MoCA 量表相比，CDT 题目简单，可操作性强，耗时较短，对测评人员要求不高，不易受环境和文化程度的影响[17]。CDT 检测的认知功能较多，包括理解和计划、视觉和数字记忆、图形重建、空间运用和排列能力、抽象思维能力及抗干扰能力等多种认知功能的测评[18]。然而，关于CDT 评分系统至今尚未达成共识，缺乏统一的评分标准，从而在一定程度上限制了CDT 临床的应用和推广。在CDT 操作中，不同研究选择的时间点存在差异，一般时间点的选择均涉及左右两侧视野，包括2 点45 分、1 点45 分、8 点20 分、10点10分、11点10分、13点10分等时间点。目前应用最广泛的时间点为11 点10 分，可以最大程度地反映受试者的认知水平[15]，因此本研究也选择了此时间点。

目前CDT 评分体系较多，国内外学者近30 年提出20 多种评分系统，包括定量分析和定性分析[19]。随着对CDT 研究的深入，评分体系不断细化和量化，评分方法繁简均有。本研究主要选用定量评分，具体的评分系统主要参考Lin 和Royall 评分体系[12-13]。本研究分析CDT 不同评分系统对认知筛查的影响，发现不同评分系统CDT 在认知筛查的敏感度和特异度不同，增加CDT 的细节和评分细则，反而会降低认知筛查的灵敏度，使检测效能降低，因此在门诊快速筛查和社区大规模筛查中应选用简单评分系统CDT，从而检出更多的认知障碍患者，这与其他研究相类似[17]。这一结果产生的原因主要有以下几方面：①患者认知损害以记忆减退为首要表现，随之中后期执行、视觉空间等认知功能也出现衰退，但无论简单还是复杂的CDT 评分系统均涉及数字和视觉等记忆衰退的检出；②当前对CDT 正常老年人的研究尚不充分，因此对认知异常患者CDT 数据无法更好诠释；③CDT 复杂评分系统限制捕捉某些认知衰退的细节，从而使认知筛查的敏感度降低。另有研究表明，CDT 可以很好地应用在阿尔茨海默病、帕金森病所致认知障碍的初步筛查中[18,20-21]。然而，CDT 在认知障碍，尤其是MCI 的临床诊断价值也存在争议，其检出认知障碍敏感性的波动性较大，这可能与研究对象、样本数量、测评人员、测评方法及评分体系等许多因素有关[22]。

实际认知筛查中，复杂CDT 评分系统对钟表绘图环节做出许多的约束和指示，即便是正常老年人也不能完全按照这些指示完成认知测评，甚至有些评分细节可能与某些受试者的固有观念和思维不相符，从而造成假阳性的产生，也在一定程度上解释了复杂评分系统CDT 特异性不高的原因。为了提高CDT 检测的特异度，同时降低认知筛查的难度，增强受试者的配合度，提高认知筛查的灵敏度和特异度，简单评分系统的CDT 可以联合MMSE 量表。CDT 在视觉空间和执行功能评估方面具有明显的优势，二者联合使用能更好地弥补MMSE 筛查的不足之处。此外，国内外学者采用CDT 联合MMSE 检查认知功能损害，具有较好的敏感性[21,23]。

与CDT 相比，MMSE 和MoCA 量表题目较难，特别是MoCA 题目难度更高，检测耗时更长，不适合作为认知障碍快速和大规模筛查的首选量表。此外，这两种量表对测评人员的要求较高，前期需要耗时培训大量专业测评人员，要了解受试者的受教育程度，由此确定认知障碍合适的划界分值，同时对测评环境也有较高的要求。一旦同时应用这两种量表进行快速、大规模、大范围人群的认知筛查，反而会降低认知测评的效率和效能。然而，在临床诊断中MMSE 和MoCA 两量表需要相互补充，课题组前期研究也证实，与MoCA 相比，MMSE 的敏感性较低，Mo⁃CA 量表可以较早筛查出MMSE 遗漏的MCI 者[6]。因此，在实际使用过程中，MMSE 和MoCA 量表可以间隔时间进行测评，一方面增加了受试者的配合度，另一方面提高了认知检测的效果。本研究也证实，在认知障碍筛查中MMSE 量表特异度最高，MoCA 量表灵敏度最高，同时ROC 曲线分析显示两量表筛查认知障碍的准确性达80%以上，因此在临床认知障碍诊断中两量表联合使用，效果最优，但实际测评MMSE和MoCA两量表应间隔测评。

综上所述，大规模筛查应采用简单评分系统CDT和特异度较高的MMSE量表，为了增加临床诊断的准确性需要后期联合难度较高的MoCA量表进行评估。