健康中国战略下脱贫户健康扶贫质量及其治理

谢治菊

[广州大学,广州 510006]

随着2021年2月25日习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的宣布，困扰中华民族几千年的绝对贫困问题历史性地画上了句号，所有的贫困村全部出列、贫困县全部摘帽，区域性、整体性贫困得以彻底解决。农村绝对贫困消灭后，相对贫困问题、脱贫攻坚成果巩固问题、全面乡村振兴问题甚至农业农村现代化问题，渐渐浮出水面，并在2020年12月出台的《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》和2021年中央一号文件《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》中明确下来。在此背景下，政策文件对于贫困户与贫困地区的称呼，也随之变成了“脱贫户”与“脱贫地区”。对于脱贫户与脱贫地区，目前学界研究较多的则是可持续生计、(1)谢楠、张磊、伏绍宏:《深度贫困地区脱贫户的可持续生计及风险分析——基于凉山彝区812户贫困户的调查》，《软科学》2020年第1期。多样化生存、(2)孙晗霖、刘芮伶：《贫困地区精准脱贫户生计多样化的影响因素分析——基于2660个脱贫家庭的实证研究》，《农村经济》2020年第10期。返贫监测(3)谷秀云、薛选登：《脱贫户返贫风险评估研究——基于豫西典型贫困县区的调查》，《河南理工大学学报(社会科学版)》2021年第1期。等问题，对其健康状况的探讨几乎是一片空白。然而，从“健康水平负向影响脱贫户的脱贫”(4)廖文梅、邱海兰、秦克清等：《健康水平对农村贫困户脱贫的影响——来自789户贫困户的调查》，《调研世界》2018年第9期。推知，健康水平对脱贫户返贫的影响也是负向的，甚至在各种多发性的返贫原因中，因病返贫的发生率也是最高的。(5)田惠敏、张一浩：《乡村振兴背景下的返贫防范机制研究》，《农村金融研究》2020年第2期。由此，探讨脱贫户的健康状况及其治理举措，对防止脱贫户返贫有重要的价值。

一、健康中国：研究脱贫户健康扶贫质量的新视野

为提高贫困人口的生活水平，近年来党和政府一直在持续加大对贫困人口的医疗卫生投入，并于2015年提出了“健康中国”的发展战略。该战略认为，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要在完善健康政策体系的基础上，发展健康战略。何谓健康中国？是指提高医疗服务的可及性和全民健康意识，确保人人“能看病、看好病”以及做到“少生病、不生病”。为何会提出“健康中国”战略？因为，新中国成立后特别是改革开放以来，中国健康卫生事业虽然获得了长足发展，居民主要健康指标总体优于中高收入国家平均水平，但随着工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，中国居民生产生活方式和疾病不断发生变化，居民健康知识知晓率偏低，吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康生活方式比较普遍，由此引起的疾病问题日益突出，慢性非传染性疾病导致的死亡人数甚至占到了总死亡人数的88%，导致的疾病负担也占疾病总负担的70%以上。(6)健康中国行动推进委员会：《健康中国行动(2019—2030年)》,2019年7月9日。

健康中国的提法由来已久，早在2007年，时任卫生部部长陈竺就首次提出了“健康中国”的概念。2012年，卫生部组织了数百名专家学者开展“健康中国2020”战略研究并发布了报告，详细分析了2020年国民健康发展所面临的机遇与挑战，提出了卫生事业发展的指导思想、基本原则、发展目标、战略重点、行动计划及政策措施。2015年10月，党的十八届五中全会明确提出，推进健康中国建设的任务，将“健康中国”上升为国家策略。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话时指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位；同年10月，中共中央国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》；2017年10月，习近平总书记在十九大报告中再次强调，要实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务。随后的2019年7月，国务院印发了《国务院关于实施健康中国行动的意见》，成立了健康中国行动推进委员会，出台了《健康中国行动组织实施和考核方案》，制定了《健康中国行动(2019—2030年)》；2021年3月，习近平总书记在看望参加政协会议的医药卫生界教育界委员时又强调，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。至此，作为一种行动纲领和国家规划，秉持“共建共享、全民健康”理念的健康中国战略已逐渐渗透到政治与社会生活的方方面面。

事实上，全民健康不仅仅是国家发展到一定程度的政治战略，还涉及诸多社会因素，因为来自不同社会阶层和等级的群体在健康水平上有着显著的差异。正如世界卫生组织所定义的：健康不仅是没有疾病或虚弱，而是身体的、心理的和社会适应的完美状态。(7)世界卫生组织全球网站：《世卫组织对健康的定义是什么》，https: //www.who.int/zh /about/who-we-are / frequently-asked-questions，访问时间：2022-03-24。富人与穷人孩子的区别，不在于两代人的财富积累，而是富人有足够的钱为成长中的孩子抓住一切机会，带来更加健康的生活。(8)[印]阿比吉特·班纳吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《贫穷的本质：我们为什么摆脱不了贫穷》，景芳译，北京：中信出版社，2018年，第13页。健康指数与社会问题指数和收入不平等呈强相关，毕竟不确定的未来导致低收入者选择冲动的“快生早死”的生活方式，受到眼前欢愉的诱惑而抛弃有利于自身的长期健康。相比于高收入人群，低收入者在健康上往往缺乏选择的机会，一场治疗费对他们来说可能无异于一次破产，是窘迫生活中的雪上加霜，甚至可能让多年的努力毁于一旦。因此，关注健康中国战略下的健康不平等问题，离不开对脱贫户的探讨。尤其是，伴随2019年岁末新型冠状病毒性肺炎疫情在全球的爆发，乡村疫情防控的痛点与难点让越来越多的受访者意识到，在突发性重大公共卫生事件面前，关注脱贫户的健康问题尤为必要。不过，目前学界对“脱贫户”这一群体的健康问题关注较少，但可从健康不平等的研究中窥知一二。

健康不平等可以从两个方面进行考量：一是在同一社会系统内，不同社会阶层之间的健康差距；二是在不同的社会系统内，社会不平等指数带来的健康差异。虽然一个国家在医疗体系上加大投入能在一定程度上提高国民健康水平，但健康上的鸿沟并不单单是贫富差距问题，而是基于不同阶层、不同地区的健康不平等问题。健康不平等是健康风险冲击致使健康能力剥夺和健康机会丧失而出现的一种脆弱状态，综合表现在健康脆弱性、经济脆弱性与社会脆弱性等方面。(9)徐小言、钟仁耀：《农村健康贫困的演变逻辑与治理路径的优化》，《西南民族大学学报(人文社会科学版)》2019年第7期。其中，家庭内部风险因素如经济收入、家庭负担系数等，会导致健康脆弱性，而健康脆弱性是对健康贫困的事前测度，脆弱性越高的家庭，未来陷入健康贫困的概率越大。(10)Marta Pascual-Sáez, David Cantarero-Prieto, Paloma Lanza-León,“The dynamics of health poverty in Spain during the economic crisis (2008-2016)”,Health Policy,Volume 123, Issue 10,2019,pp.1011-1018.健康不平等表现为不同社会群体健康状况的系统性差异。(11)聂伟、蔡培鹏:《影响居民健康的社会质量因素分析》,《重庆社会科学》2020年第2期。可以想见，仅仅是健康结果差异并不一定代表了不平等，只有当这些结果以不同社会群体作为区分的时候，这种差异才代表了健康不平等。为缓解健康不平等，世界各国在卫生资源领域进行了大量的投入，投入后社会整体的健康状况有所改善，但是这些改善并没有减少健康不平等，反而加剧了这种不平等，因为相对于弱势群体，优势群体从物质和社会资源中获益更多。由此，Philip Clarke和Guido Erreygers基于健康变量具有比率性质的假设，提出了“健康差距”概念，赋予每个人的健康水平与给定阈值水平之间的距离以意义。(12)Greig Inglis,Fiona McHardy et al,“Health inequality implications from a qualitative study of experiences of poverty stigma in Scotland”,Social Science & Medicine,Volume 232,2019,pp.43-49.健康不平等导致的健康差距问题受到持续关注。有人指出，在极度不平等的情况下，不同结构、社会和个人层面上关于贫穷的耻辱经历可能是影响健康的一种社会心理机制。(13)F.Karim, A.Tripura et al,“Poverty status and health equity: Evidence from rural Bangladesh”,Public Health, Volume 120, Issue 3, 2006, pp.193-205.这种机制会加剧社会压力，增加疾病的发生率，使个人卫生保健服务的需求和成本增加，(14)Philip Clarke,Guido Erreygers,“Defining and measuring health poverty”, Social Science & Medicine, Volume 244,2020.因此与其他人相比，极端贫穷的受访者更不可能使用保健服务。(15)姜洁、付玉联、曾利辉：《西部地区精准健康扶贫模式探析——基于四川大学华西医院的案例分析》，《西南民族大学学报(人文社会科学版)》2017年第6期。

综上，现有研究表明，健康中国战略要求我们关注城乡之间、地区之间、群体之间的健康不平等问题，在乡村振兴的大背景下，城乡之间、城乡不同群体之间的健康不平等问题尤为突出。而脱贫户与非贫困户是乡村里两类不同的群体，他们的健康差距及其导致的不平等更应引起关注，这启发本文要从健康不平等视角来看待脱贫户的健康问题。为此，本文拟从健康中国战略出发，以健康不平等为理论视角，对脱贫户的健康状况进行实证调查，并将其与非贫困户的情况进行对比分析，进而探讨健康不平等的深层原因与优化路径。

二、多维健康：健康中国战略下健康扶贫的认知转向

健康中国战略始终坚持和贯彻以人民为中心的原则，坚持提高医疗保障水平和控制医疗费用、疾病救治与健康管理相结合。(16)冷佳君、何得桂：《深度贫困地区健康扶贫政策执行偏差的机理分析——基于陕西省镇巴县的调查》，《卫生经济研究》2019年第9期。这使得人们对健康状况的关注，从简单的疾病治疗与身体健康，转向疾病预防以及全方位的健康保障，包括身体健康、心理健康与精神健康的保障。

1.目标转向：从消除健康不平等转向达成全民健康

健康不平等是社会不平等的一个重要方面，这种不平等不仅仅是社会各阶层在经济上的不平等造成的，还有政治、文化、社会地位等多方面的原因。其中，社会地位不平等是比较重要的原因。社会地位不平等表示个体处于不同的社会地位和社会阶层上，这种不平等使得个体在获取社会资源的能力和机会上呈现出高低不同的秩序层次。正如鲍德里亚所指出的，现代社会与传统社会的根本区别在于我们处在“消费”控制着整个生活的境地，我们已经不再消费商品的使用价值，而是消费其符号价值——社会地位。(17)[法]鲍德里亚：《消费社会》，刘成富、全志钢译，南京：南京大学出版社,2014年，第15页。那么，社会不平等是如何导致健康问题的呢？社会关系是直接建立在物质基础之上的，资源获取上的不平等通过高度物质化和数据化的现代系统被无限放大，这种放大让弱势群体更容易迅速且强烈地感知到自己处于不平等地位中。当社会不平等非常严重时，弱势群体无时无刻不面临着竞争和比较，心理上就会形成防御性机制以维护日益上升的强烈自尊，压抑感、焦虑感增加，进而导致各种各样的疾病，诸如免疫系统和心血管疾病，甚至精神上的抑郁症状。(18)钱再见：《中国社会弱势群体及其社会支持政策》，《江海学刊》2002年第3期。如不及时加以解决，个体层面的身心健康问题最终会上升为社会群体问题，造成群体间的健康不平等。在此背景下，健康中国战略提出了“共建共享、全民健康”的理念，习近平总书记也做出了“没有全民健康就没有全面小康”的重要论述。全民健康昭示着每个人都能够享受到社会发展所带来的医疗卫生改革红利，真正消除个体在健康资源获取上的差别，达成健康平等。健康平等意味着不同收入、种族、性别的受访者应当具有同样或类似的健康水平，不同的社会群体不存在由于非个人责任原因导致的健康上的系统性差异，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中无显著差别。(19)张军扩、叶兴庆、葛延风等：《中国民生满意度继续保持在较高水平——中国民生调查2019综合研究报告》，《管理世界》2019年第10期。可以说，健康中国战略的提出，让人们对健康问题的认知从消除健康不平等转向达成全民健康。

2.理念转向：从疾病治疗转向疾病预防

习近平总书记在十九大报告中提出大健康观的概念，即“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，将健康上升到国家战略。健康中国战略的提出，不仅是一种从医疗卫生到大健康观念的话语转换，更是在目的性价值性追求的基础上给予健康应有的地位。(20)刘浩然、胡象明：《精神扶贫的三个维度》，《人民论坛》2019年第15期。在传统的医疗模式下，患者往往会等到身体出现不适之后才进行治疗。由于缺乏健康意识，传统医疗模式让患者处于一种被动应对状态，许多可控的慢性疾病早期症状并不明显，等到患者感到严重不适时才发现已经无力回天。例如，在部分脱贫地区，由于经济条件低下、医疗资源匮乏以及健康知识不足，一些脱贫户仍然处于有病不愿医、有病不能医的状况。健康中国战略对新时期的健康扶贫提出了更高的要求，是实现国民幸福感的一项重大国家战略。在此指引下，健康中国战略提出了一些要求，包括：提升贫困地区医疗卫生水平，让脱贫户有病能医、医病便捷；普及重大疾病、慢性病医疗保障制度，减少脱贫户因病返贫的可能性；让脱贫户形成健康生活的意识，养成良好的生活习惯，加强健康自我管理，加强身体锻炼。这些要求可以让健康扶贫的理念从疾病治疗转向疾病预防。

3.内容转向：从单一健康转向多维健康

传统健康理念通常把健康简单定义为“机体处于正常运作状态，没有疾病”，实际上这是大多数人长期以来对“健康”一词的误解，即把身体上没有任何不适的受访者视为健康的受访者。虽然部分人也注意到了自己心理或精神上的健康问题，但很少有人真正关注并治疗自己的心理或精神健康疾病。这是因为，一方面受传统健康观念的影响，一些人误以为一旦把自己的心理问题或精神问题告诉别人，就等同于承认自己有“精神病”；另一方面，由于涉及自身情绪的复杂变化，心理或精神健康问题带有很大的主观性，往往更加难以界定和觉察。因此，在过去较长的一段时间，人们往往忽视个体“心理和社会能力上的不适应状态”。党的十九大报告指出，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。随着社会主要矛盾的改变，人们对于健康的投入已经不再停留于简单的身体健康，逐渐开始关注心理和精神层面的健康问题，由此带来了全国健康水平的整体提升。数据显示，2020年全国孕产妇死亡率将降至18/10万，婴儿和5岁以下儿童死亡率要分别降至7.5‰和9.5‰，中国人均预期寿命76岁，优于中高收入国家的平均水平。(21)新华网：《2020年全国孕产妇死亡率将降至18/10万》，http://www.xinhuanet.com/politics/2017-01/20/c_1120355053.htm，访问时间：2022-04-22.饱受鼓舞的是，八年脱贫攻坚战让我国的扶贫政策从物质资本投资为主转向人力资本投资为主，尤其加大了对医疗卫生领域的投入，最大程度减少了农户因病致贫、因病返贫的概率。由此，健康中国战略的提出，让健康扶贫的内容从“身体健康”这一单向维度转向了“身体健康、心理健康、精神健康”协同发展的多维健康。

三、脱贫户健康扶贫质量调查：兼与非贫困户的对比

2020年12月，脱贫攻坚战取得全面胜利之后，“贫困户”一词也随之改为了“脱贫户”。由于与“贫困户”相对应的一个概念是“非贫困户”，故本文将用非贫困户的健康状况来与脱贫户进行对比。本文使用的数据采集于2018年1月到2022年2月，关涉G省、Y省、S省上百个村庄。此轮调查共获取有效问卷828份，其中脱贫户问卷723份、非贫困户问卷105份。这些问卷的户均人口为4.58人，其中劳动力人口仅为1.97人；家庭年收入为27063元，以打工收入为主，占86.6%；少数民族比例较大，占56.3%；女性比例较低，占33.3%；46—60岁年龄段的受访者，占65.3%；文化程度偏低，文盲占26.4%，高中以上文化的仅为5.7%；64.9%是户主，36%为易地扶贫搬迁户。(见表1)从这些数据可知，样本抽样基本符合脱贫人口的特征与结构，具有较强的科学性。前述指出，健康中国战略下的健康维度，已由身体健康转向身体、心理与精神健康三个维度，故本文就利用实证调查的数据，对这三个维度进行分析。

表1 调查样本基本情况(N=828)

1.脱贫户与非贫困户身体健康对比

一般而言，关于身体健康的测量指标，主要包括三类：一是身体发育及营养情况，如身高、体重、视力、听力、BMI、力量素质等；二是基本的健康体征，如心率、肺活量、血压值、速度、反应、平衡及柔韧素质等；三是患病情况，如重大疾病、慢性病、常见疾病、住院情况等。(见表2)本文所讲的身体健康状况主要是指贫困户整体的健康状况，用脱贫户的智力水平、家庭残疾情况、家人患病情况、睡眠情况、与邻居交往情况等指标来表示。

表2 脱贫户与非贫困户身体健康对比

从统计学来看，只有P值小于等于0.05，才能说明脱贫户与非贫困户的健康水平差距有显著性。如表2所示，就健康状况而言，脱贫户认为自己处于不健康状况的比例比非贫困户高14%(P=0.005)；就家人患病情况而言，有患者的脱贫户比非贫困户高16.8%(P=0.002)，与此相关的另一组数据是：平均每1个脱贫家庭中有患重病、慢性病的人比非贫困户家庭高0.25人；就睡眠状况而言，脱贫户不正常的比例比非贫困户高10.8%(P=0.033)；从与邻居的交往指标来看，脱贫户表示从不或偶尔交往的比例比非贫困户高11.5(P=0.034)。这说明，尽管两个群体在智力水平、家人残疾情况上不具有统计学上的显著性(P值分别为1和0.243)，但从前述数据来看，脱贫户与非贫困户的身体健康状况还是存在明显差距。因为，出于在经济上的弱势地位，脱贫家庭在面对疾病时会表现出更大的脆弱性，(22)左停：《贫困的多维性质与社会安全网视角下的反贫困创新》，《社会保障评论》2017年第2期。因此有42%的受访者表示他们家有可能因病返贫。需要关注的是，从人力资本角度而言，一个家庭中有智力欠佳的受访者，就等于是丧失了一个劳动力，在家庭经济状况不佳的情况下，智力欠佳的家庭成员会提高家庭中的抚育比，增加家庭的经济负担。(23)王鹏、梁城城：《农户健康对收入和主观福利的影响——基于西部民族地区微观调查数据的经验研究》，《西南民族大学学报(人文社会科学版)》2018年第5期。就此而言，虽然仅有4%的脱贫户表示自己的智力水平不太正常，但还是要引起高度关注。毕竟，一个人的智力水平与心身问题有莫大的关系，而心身问题(mind-body problem)是心理学和哲学最根本的理论问题，也是认知科学的重大问题。(24)蔡曙山：《认知科学与技术条件下的心身问题新解》，《人民论坛·学术前沿》2020年第9期。诚如J.K.加尔布雷斯所言，贫穷是人类最有影响且最巨大的苦难，它无时无刻不折磨着贫困者、危害着他们的身心健康。(25)[美]约翰·肯尼斯·加尔布雷斯:《贫穷的本质》,倪云松译,北京：东方出版社，2014年，第18页。

2.脱贫户与非贫困户心理健康对比

心理健康的测量指标源于1967年美国心理学家A.T.Beck编制出的贝克抑郁量表(BDI)，内容包括抑郁、悲观、失败感、不满、自罪感、自我失望感、消极倾向、社交退缩、犹豫不决、工作困难、疲劳、食欲下降等。在此基础上，1988年这位心理学家又编制出了贝克焦虑量表(BAI)，来测量被试者的焦虑程度，这两个表格被普遍应用于心理门诊、精神门诊或住院病人中。本文借鉴此量表的维度，结合脱贫户的实际情况，从焦虑心理、依赖心理和自卑心理三个方面对脱贫户与非贫困户的心理健康进行测量。数据显示，脱贫户的焦虑心理、依赖心理与自卑心理都远远高于非贫困户，对应的P值分别为0.009、0.000、0.003，都具有统计学上的显著性。其中，就焦虑心理而言，38%的被调查脱贫户表示“在陌生的地方容易烦乱或觉得惊恐”，比非贫困户高13.2%；就依赖心理而言，44.1%的脱贫户认为脱贫应该靠政府或他人，比非贫困户高14.9%；就自卑心理而言，33.3%受调查脱贫户害怕与陌生人打交道，比非贫困户高14.1%。(见表3)

表3 脱贫户与非贫困户心理健康对比

这些数据说明，与非贫困户相比，脱贫户有着更多的焦虑感、更强的依赖性与更明显的自卑感。之所以如此，诚如刘易斯在《桑切斯的孩子们——一个墨西哥家庭的自传》中所言，穷人的世界充满了暴力和死亡、苦难与遗弃、夫妻不忠、家庭破裂、少年犯罪、贪污腐败、警察专横，甚至穷人对穷人的残忍相向。(26)[美]奥斯卡·刘易斯：《桑切斯的孩子们——一个墨西哥家庭的自传》，李雪顺译,上海：上海译文出版社,2014年，第14页。需要关注的是，由焦虑心理引发的紧张不安、怀疑、怨恨等负面情绪，会严重危害个人的身心健康，甚至可能引发反社会行为，是影响社会和谐的重要因素；依赖心理是指贫困人口因缺乏内生动力,将生存的希望寄托于政府、社会和扶贫干部的援助而产生的一种惰性心理现象，是贫困陷入恶性循环的主要原因；(27)张明：《摆脱痛苦的心理依赖：成瘾心理》，北京：科学出版社,2006年，第45页。而自卑心理是在与他人进行比较的过程中产生的，与相对剥夺感有莫大的关系，这种基于社会比较的自卑心理会产生代际传递，会影响社会稳定。(28)韩丕国：《大学生自卑心理:基于社会比较的研究》，《中国成人教育》2014年第12期。甚至，脱贫户的不健康心理还可能会遗传给下一代，这也是一些脱贫家庭可能返贫的真正原因，是一段痛苦而漫长的过程。

3.脱贫户与非贫困户精神健康对比

过往的研究常把精神健康与心理健康混为一谈，认为两者不可区分。何雪松等在研究城乡移民时把精神健康问题分为移民压力、社会支持和迁移意义，发现这些都是移民从外界环境中获取的精神感受；(29)何雪松、黄富强、曾守锤：《城乡迁移与精神健康:基于上海的实证研究》，《社会学研究》2010年第1期。魏东霞和谌新民等在研究留守儿童精神健康问题时在心理健康检验的基础上，加入了幸福感、生活信心和人际交往3个指标；(30)魏东霞、谌新民：《共情陪伴与留守儿童精神健康——基于2010年中国家庭追踪调查的实证研究》，《世界经济文汇》2018年第5期。刘志军则加入了主观幸福感和生活满意度、人际关系与价值观等问题。(31)刘志军：《留守经历与精神健康——基于80后外来工的实证分析》，《中国农业大学学报(社会科学版)》2019年第1期。这说明，精神健康与心理健康有一定的区别。通常而言，心理健康更强调的是人的内心的一种感受，而精神健康更强调人与外界接触后获取的一种精神上的平和状态，如精神信仰危机、生活目标迷茫等都属于精神健康问题的范畴。(32)Kelley S J, Whitley D M, Escarra S R et al,“The Mental Health Well-Being of Grandparents Raising Grandchildren: A Systematic Review and Meta-Analysis”，Marriage & Family Review Volume 57, Issue 4，2021，PP.329-345.基于此，本文主要从脱贫户的幸福感、满意度、公平感来研究其精神健康状态。其中，幸福感是指人类基于自身的满足感与安全感而主观产生的一系列欣喜与愉悦的情绪，地区发展不均衡、经济地位悬殊等是新时代影响人民生活幸福感的重要因素；满意度是个体对生活环境、工作状况、政府政策等的满意程度；公平感是个体对社会公平的主观感知与评价，受贫富差距、相对剥夺感等因素的影响。(见表4)

表4 脱贫户与非贫困户精神健康对比

从表4的数据来看，脱贫户的幸福感、满意度、公平感与非贫困户的差距不是有统计学上的显著区别，这说明，脱贫户的精神健康问题与非贫困户相似，约有1/4的受访者认为不幸福、不满意与不公平。究其原因，主要是人们对生活是否满意、是否感到幸福，有时候与其收入水平没有直接的关系，而是与这个地区的公平程度与个体的相对剥夺感有关，即所谓的“感到贫困”。(33)杨晶、孙飞、申云：《收入不平等会剥夺农民幸福感吗——基于社会资本调节效应的分析》，《山西财经大学学报》2019年第7期。我们的调查也显示，24.3%的脱贫户对自己的生活感到不满意，非贫困户的这一数据反而更高，达28.2%；幸福感也是如此，被调查脱贫户认为不幸福的比例还比非贫困户低0.1%，这再次印证个体的精神健康与其收入高低没有必然的联系。究其原因，经济学理论中的相对效用假说认为，人们的幸福感不是取决于实际生活水平而是与他人生活状况的比较，也取决于现实生活状况与个人心理预期的比较。按此逻辑，绝大部分脱贫户的生活圈子相对封闭，生活半径较小，接触到的邻里乡亲生活状态比较相似，所以他们的幸福感、满意度和公平感相对平衡。(34)傅勇：《幸福感源于与邻居一致 穷人比富人更易获得幸福》,http://finance.sina.com.cn/review/essay/20060718/02042739450.shtml,访问时间：2022-03-24。

从狭义看，健康不平等是指不同社会经济特征的受访者群之间的健康水平差异；从广义来看，健康不平等既包括健康状况差异，又包括获得良好健康状态的机会。(35)杜本峰、王旋：《老年人健康不平等的演化、区域差异与影响因素分析》，《人口研究》2013年第5期。因此，对比脱贫户与非贫困户在身体、心理和精神上的健康状况发现，脱贫户在身体、心理上的健康状况明显弱于非贫困户，而精神上的健康状况却没有明显差异。这些差异与个体的代际关系、生活境遇、经济地位等有关，也与自然环境、教育环境、社会环境等因素有关，所以既需要从宏观层面予以干预，又需要从微观角度进行引导。

四、不健康成因：健康中国战略下脱贫户健康问题追寻

脱贫户为什么有返贫风险？患病是最重要的原因之一。由于在经济上处于不利地位，患病会使脱贫户减少必要的经济来源，花费掉大部分的金钱，甚至陷入债务危机中。(36)汪三贵、刘明月：《健康扶贫的作用机制,实施困境与政策选择》，《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2019年第3期。再加上脱贫户本身缺乏健康意识，他们往往将疾病拖延到影响日常生活之后才开始接受治疗，这就更加加固了贫困与不健康之间的恶性循环。(37)翟绍果、严锦航：《健康扶贫的治理逻辑、现实挑战与路径优化》，《西北大学学报(哲学社会科学版)》2018年第3期。因此，已有研究表明，贫困户的健康水平对其退出贫困有显著的负相关，这一相关性在村庄为贫困村、因病致贫的贫困户中更为明显。(38)廖文梅、邱海兰、秦克清等：《健康水平对农村贫困户脱贫的影响——来自789户贫困户的调查》，《调研世界》2018年第9期。调研分析发现，脱贫户本身在疾病上缺乏投资，只会单纯关注身体健康问题，心理健康容易被忽视，以致整体的健康状况较差。

1.健康素养整体比较低下

前述分析表明，脱贫户在身体和心理健康上的水平都显著低于非贫困户，造成这样的原因当然是多元的，其中之一就是脱贫户的健康素养整体比较低下。健康素养是指个体获取、理解基本的健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。根据《贫穷的本质：我们为什么摆脱不了贫穷》一书的描述，相对于富人而言，穷人往往会更缺乏理性，他们不喜欢做长远规划，如果穷人得到慈善机构的粮食补助，他们会拿这笔钱去买电视机、收音机，而不是首要选择填饱肚子。(39)[印]阿比吉特·班纳吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《贫穷的本质：我们为什么摆脱不了贫穷》,第42-46页。因为，对于他们来说，有限的生活收入使得他们不得不精打细算，稀缺的资源让他们只能关注当下的情况，没有任何精力去考虑投资和未来的发展事宜，这就像一个过于忙碌的受访者，为了赶截止日期，不得不被当前最紧急的任务所拖累，而没有任何精力去考虑更长远的安排。(40)[印]阿比吉特·班纳吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《贫穷的本质：我们为什么摆脱不了贫穷》,第218页。由于手中的资源有限，许多在富人眼中理所当然的事，穷人却需要做出选择，比如要不要送孩子去学校读书。对于穷人来说，送孩子去读书意味着更多的开支以及多年后尚不确定的收益，送一个孩子去读书是可以影响全家生活的大事，即使有一个志存高远的孩子有幸争取到了接受高等教育的机会，但这种机会却可能意味着他需要放弃其他生活的必需品，尤其是让身体更健康的必需品。(41)[印]阿比吉特·班纳吉、[法]埃斯特·迪弗洛：《贫穷的本质：我们为什么摆脱不了贫穷》，第103-104页。由此带来的健康素养低下也就不足为奇。例如，贵州女大学生吴花燕因家庭贫困，为省钱长期严重营养不良，健康素养极低，24岁才进入大学学习，体重仅43斤，2019年11月吴花燕突发重病，2020年1月14日去世。(42)是谁杀死了吴花燕？https://baijiahao.baidu.com/s?id=1655849894090313541&wfr=spider&for=pc，访问时间：2022-04-22。类似这样需要穷人们是培养健康素养还是做出其他选择的“重大决定”还有很多，比如在中国猪肉飞速涨价的2020年，如果多买点猪肉来改善伙食，就意味着他们在接下来的几天都要节衣缩食。这种旷日持久、日复一日的艰难选择实际上消耗了穷人们的心智模式和认知能力，从而导致其习惯于应付匮乏的行为模式，由此导致他们对待健康的态度是：往往把钱花在昂贵的治疗而不是廉价的预防上，他们把疾病预防视为没有回报的投资，而等到自己的健康出了问题，才会不惜倾其所有来治病。(43)[美]穆来纳森、沙菲尔：《稀缺：我们是如何陷入贫穷与忙碌的》,魏薇、龙志勇译，浙江：浙江人民出版社，2014年，第88页。

这种低下的健康素养还会通过社区、家庭等进行传递，从而形成一种健康意识上的亚文化。恰如《学做工：工人阶级子弟为何子承父业》一书中所提到的，英国工人阶级出身的孩子，之所以走上父亲的老路，很重要的原因是他们从小的生活环境就强烈地认同一种亚文化，即视体力劳动为男性气概，而智力劳动则是“娘娘腔”，因此他们有意不去好好读书，何况在机会不均等的情况下，读书也未必能改变其命运。(44)世界银行：《2015年世界发展报告：思维、社会与行为》，胡光宇、赵冰等译，北京：清华大学出版社,2015年，第61页。确实，人们所处的社会、文化以及自身经历塑造了个体的世界观和价值观，建构了个体的知识体系以及对事物判断的思维模型，进而影响其决策判断。不同民族、文化、意识形态、历史渊源的国家与地区，甚至小到县城村落，人们的思维方式都存在着差异，这就是健康素养亚文化形成的根本原因。健康中国战略能够让人们的健康意识实现从疾病治疗到疾病预防的转变，要实现这种转变，就得提升脱贫户的健康素养水平。不过由于贫困亚文化的劣根性，要提升这种水平，还有很长的路要走。

2.心理健康长期被忽视

根据行为经济学的假设，行为主体的心理特征会影响选择，进而影响选择的效果。例如，脱贫户缺乏教育，会使他们目光短浅，导致更“短视”的行为选择；脱贫户缺乏保障，会导致他们在选择时进行更多的思想斗争，耗费更长的时间；脱贫户信息闭塞，会使他们想到的脱贫方法和手段屈指可数。这些不利的心理特征，会使脱贫户对收益较高的生产方式持怀疑态度，从而选择保守的生方式，进而带来低收入的结果。低收入意味着可资利用的资源有限，也意味着与资源有关的心理因素无法得到改善，甚至变坏，这会进一步增加脱贫户的无助感，使其变得更加自卑和短视，导致贫困的恶性循环。因此，在心理学上，人们往往将“成就动机”与生活中所说的“志”等同。在心理学家看来，成就动机有个性差异，是人们追求理想生活的内在驱动力，往往会影响一个人的努力程度与奋斗目标。故此，所谓的“扶贫先扶志”，就意味着有了志向与追求，有了为幸福努力向上的驱动力，进而才有防止返贫的内生动力与积极行为，实现由“输血式”向“造血式”帮扶、以外力为主的“帮”转化为以内力为主的“扶”的转变。也就是从心理学的角度讲，关注脱贫户的心理健康尤为重要。

不过，目前大部分脱贫家庭的物质生活条件已经得到很大改善，但其心理健康问题时而被忽视，与日益增长的美好生活不匹配。事实上，脱贫户脱贫的过程不仅仅是改变物质条件、生活水平的过程，更是丰富心理活动、精神世界的过程。为此，尽管以习近平同志为核心的党中央一直都非常注重心理服务在帮扶工作中的重要作用，反复强调“扶贫先扶志”的重要性，国务院扶贫办等13个部门更是在2018年11月联合下发了《关于开展扶贫扶志行动的意见》，该意见致力于激活当时贫困户主动脱贫的内在动力，激发贫困人口“我要脱贫”的迫切愿望。但是，政府对脱贫户心理健康的关注仍然不够，2021年所发布的系列文件如《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》《中共中央 国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》《中华人民共和国乡村振兴促进法》等，都主要强调脱贫户的返贫监测与长效增收机制问题，鲜有提及脱贫户的心理培育，以致解决部分脱贫户在认知、情绪、自我意识同人际交往等方面的障碍，克服其自卑、敏感、虚荣与消极、盲从、畏惧等不良心理时，(45)王含、程倩春：《心理扶贫:价值、困境及路径研究》，《探索》2019年第3期。显得力不从心。

3.贫困与不健康呈恶性循环

在非洲的塞拉利昂，每21个15岁的女性中就有1个因为分娩死去；在意大利，每17100个女性中就有1个因同样的原因去世，然而美国这个全世界最愿意在医疗系统上花钱的国家，这个比例却仍然高达1∶1800。(46)[英]迈克尔·马尔莫：《健康鸿沟：来自不平等世界的挑战》，俞敏译,北京：人民日报出版社,2019年，第69页。通常认为，贫穷会导致一个国家国民健康状况低下、社会问题频发，但这些问题在国家调整了收入之后依然存在。(47)[美]基思·佩恩：《断裂的阶梯：不平等如何影响你的人生》，李大白译,北京：中信出版社，2019年，第134页。那么，究竟是贫困造成了不良的健康状态，还是不良的健康状态造成了贫困？学界的研究莫衷一是，但达成共识的是：贫困与健康呈同步增长趋势，(48)Dayong Zhang, Jiajia Li, Phoumin Han,“A multidimensional measure of energy poverty in China and its impacts on health: An empirical study based on the China family panel studies”,Energy Policy, Volume 131,2019,PP.72-81.能源匮乏尤其对健康具有显著的负面影响，持续贫困不仅与不良的健康行为密切相关，(49)Katja Aue, Jutta Roosen, Helen H. Jensen,“Poverty dynamics in Germany: Evidence on the relationship between persistent poverty and health behavior”,Social Science & Medicine,Volume 153,2016,PP.62-70.还与健康贫困的代际传递有关，毕竟父母心理健康与儿童心理健康密切相关。(50)Emla Fitzsimons, Alissa Goodman et al,“Poverty dynamics and parental mental health: Determinants of childhood mental health in the UK”,Social Science & Medicine,Volume 175,2017, PP.43-51.正因为如此，健康贫困的发生逻辑、作用逻辑和实现逻辑，与影响健康环境的“劣化”、疾病与贫困的“共生”以及健康贫困结果的“不可逆”三个因素有关。(51)刘跃、刘慧敏、李艾春等：《健康贫困及健康贫困脆弱性内涵探析》，《医学与社会》2018年第5期。这也说明，贫困使得弱势群体没办法保障自己的健康状况，不良的健康状况又使得他们没有办法获得更好的经济、教育及其他社会资源，由此形成恶性循环。(52)杨秀丽、王洪涛：《个体健康与农村贫困:健康中国战略下的贫困观——基于CHNS数据的分析》，《卫生经济研究》2019年第5期。

事实上，在任何国家，处于弱势地位的人们都要遭遇着健康弱势，其健康水平上要低于那些处于优势地位的社会群体，这一现象被学者称为“社会地位综合征”。为何会这样呢？一方面，社会经济地位决定了人们的工作环境和生活环境，决定了人们可承担的医疗水平；另一方面，社会经济地位通过影响人的心理承受力和对外界的看法来影响人的身心健康状况。为什么处于社会底层的人们健康状况往往会比较糟糕呢？因为经济状况决定了他们的受教育程度，受教育程度又决定了他们的工作收入，低廉而劳苦的工作使得他们往往比上层社会的受访者要承受更多的身体病痛和心理疾病，但同时他们又没有足够的钱去医治这些疾病，不健康的身体状态使得他们不能够从事更多的工作，从而降低了他们的收入，进而形成恶性循环。研究显示，收入是通过影响人们在自身健康上的可支配状况进而影响人们的健康水平，这一效应被称为收入的健康效应；反过来，健康状况又通过影响人们的工作效率和工作能力来决定收入状况，这是健康的收入效应。(53)翟绍果：《健康贫困的协同治理:逻辑、经验与路径》，《治理研究》2018年第5期。由此推之，低收入带来较差的健康状况，较差的健康状况带来更低的收入，由此不断恶化穷人的健康状况，这就不难理解，为什么低收入人群往往在健康上处于弱势状态。不过，单单看这些事实，我们可能会认为，健康状况与收入呈绝对的相关关系。然而，健康上的巨大差异并不只是贫富差距的问题，还涉及不平等的议题。在一定范围内，健康状况与收入呈正相关关系，不过一旦超过某一范围，收入的健康效应就不再成立。佩恩在《断裂的阶梯：不平等如何影响我们的人生》一书中已经证明，健康不平等效应在调整了收入之后依然存在，因为，一个生活在美国这种比较不平等国家的中产阶级将会比生活在日本这个相对平等国家的中产阶级更有可能遭受健康和社会疾病。(54)[美]基思·佩恩：《断裂的阶梯：不平等如何影响你的人生》，第67页。

五、健康改进：健康中国战略下脱贫户健康治理路径

对于个人来说，健康是“1”，事业、财富、婚姻、名誉种种都是“0”，如果没有前面的1，那么后面再多的0也没有任何意义；对于国家来说，国民健康即国民财富，如果没有国民健康，再发达的经济体系、再快速的经济增长也难以实现全面小康和共同富裕的伟大目标。因此，从根本上讲，落实健康中国战略，是为了解决健康不平等问题、缩小经济地位不同所带来的健康差距。面对脱贫户身体与心理健康水平相对低下的情况，有效开展健康扶贫、大力培育乡村医生、提高医疗服务的可及性、提升脱贫户健康素养就显得比较重要。

1.有效开展健康扶贫

自健康扶贫政策实施以来，取得了较大成效，如个人自付费用逐年下降、脱贫户医疗负担减轻，(55)唐成杰、伍林生：《健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系存在的问题及对策》，《医学与社会》2019年第9期。但仍然存在碎片化健康扶贫、象征性健康扶贫和运动式健康扶贫三大执行偏差现象，(56)王高玲、刘军军：《政策工具视角下健康扶贫政策的文本量化研究》，《卫生经济研究》2019年第12期。部分地区还存在农村脱贫患者保障政策门槛较高、医保救助力量单一、医疗保障管理机制不合理、健康扶贫动态信息管理不完善、脱贫患者医疗保障政策不健全等问题。为此，需要从政府、社会、个人多角度完善健康扶贫机制，从制度供给方面优化健康扶贫路径，从加大公共卫生保险福利和保费补贴的投入角度大大降低因健康返贫的发生率。国外一些反贫困研究更是未雨绸缪，提出从防止儿童贫困入手来阻止健康贫困的发生。在他们看来，虽然贫穷会对健康和行为产生累积影响，但早期干预可能提供最佳的长期保护，(57)Sanders D.Korenman, Dahlia K.Remler,“Including health insurance in poverty measurement: The impact of Massachusetts health reform on poverty”,Journal of Health Economics,Volume 50,2016,PP.27-35.因为儿童时期的贫困与后来生活中身体和精神健康问题的风险增加有莫大的关系。(58)Michael J.Green, Haley Stritzel et al,“Timing of poverty in childhood and adolescent health: Evidence from the US and UK”,Social Science & Medicine,Volume 197,2018,PP.136-143.医生的积极性，才能真正提高农村医疗水平。

2.大力培育乡村医生

资源集聚效应的影响，优质资源往往会向更发达、更繁荣的地方集聚，医疗资源也不例外。近年来，我国虽然不断加大卫生方面的投入，但是这些资源主要还是向大城市、发达地区聚集，农村在医疗人员、医疗资源等方面仍处于不利地位，其中，医护人员匮乏的问题尤为凸显。为促进卫生资源配置的公平性，会将大量的资金投入到农村公共卫生医疗设施的建设上，但是这些卫生设施面临的尴尬问题是会操作的人员较少。虽然截至2019年底，全国99%以上的乡镇和行政村有卫生院和卫生室，全国累计向脱贫地区乡村两级支援的医务人员超过9万人，已有98%的乡镇至少有1名全科医生或执业(助理)医师，98.2%的行政村至少有1名合格村医。(59)刘波、胡宗义、龚志民：《中国居民健康差距中的机会不平等》，《经济评论》2020年第2期。但是，我国乡村医生队伍还远远满足不了需求，已经出现“后继无人、年龄结构普遍老化、年轻村医流失严重”的危机，医疗人员匮乏已经成为我国农村普遍性的难题。之所以匮乏，收入低、晋升渠道狭窄、养老保险缺乏、职业渠道不畅是其主要原因。乡村医生是农村居民健康的守护人，也是我国医疗卫生服务体系的短板和薄弱环节，只有真正解决了乡村医生的后顾之忧，在工资待遇、养老、继续教育、晋升晋级、权益保护等方面予以倾斜，才能真正保证农村医疗队伍的数量和质量，有效服务乡村。

3.提高医疗服务的可及性

Andersen模型提到，导致个人健康差异的源头包括教育、职业、种族、社会网络和文化等社会结构特征，以及社会经济背景、贫富程度、政治体制、社会观念、医疗卫生等外部环境因素，其中，医疗卫生服务体系是外部环境中最为重要的因素。为此，要提升脱贫户的健康水平，首先要做的是提高医疗卫生服务的可及性。要提高医疗卫生服务的可及性，需要从医疗卫生保障制度和医疗卫生资源的投入两方面去着手。具体来说，一方面提高经济的可及性。如此一来，当脱贫户面临疾病时，他们就有足够的经济能力或是享有广泛覆盖的医疗保障制度，能够支付得起治疗疾病所需的医疗费用；另一方面提高资源的可及性。当脱贫户在有所需要的情况下，不会因为人力、物力、财力、科学技术和信息等资源的限制，而无法得到及时、便捷的医疗服务。国际经验表明，一个合理的卫生筹资结构是由政府、社会和个人共同承担的，政府预算卫生支出和社会卫生支出应占较大的比例，而个人支出部分占小的比例，这样才能确保经济能力较差的弱势群体能够承担起必要的卫生支出。总体来看，我国卫生筹资结构在朝着不断合理化的趋势发展，政府卫生支出和社会卫生支出比例均有了明显的上升，个人现金卫生支出比例明显下降，这说明，个人在医疗资源上的经济可及性在不断提高，个人卫生支付负担已经不像过去那么严重。然而，这仅仅是总体的情况，目前城乡之间的个人卫生支出差异虽然有所改善，但仍然存在着较大的差距。例如，1998年城市人均卫生费用为625.94元，为农村人均卫生费用的3.21倍，到了2014年，城市人均卫生费用为3558.31元，为农村人均卫生费用的2.51倍，而贫困人口的处境要远远低于平均水平。(60)参照相应年份的《中国统计年鉴》。因此，在健康中国的战略背景下，要确保贫困人口的医疗可及性，就要实现医保制度的有效覆盖，实现人人享有卫生保健，确保无力参保的贫困人群无须承担缴费义务，将特困供养、低保、建档立卡贫困人口等人群纳入医疗救助制度的资助范围，使其可获得基本医保、补充保险和医疗救助等多重保障。

4.提升个体健康素养

一般而言，受教育程度越高的人，其健康状况更好、寿命更长，这是因为他们的健康意识更强。(61)焦开山：《中国老年人健康预期寿命的不平等问题研究》，《社会学研究》2018年第1期。部分脱贫户在生活中更倾向于做出不良的健康行为，宁可花费大量的时间和金钱用于疾病治疗，也不愿在疾病预防上有所行动，所以，落实健康中国战略，提高脱贫户的健康素养水平十分必要。事实上，一个人从填饱肚子，到发掘更多的娱乐方式，再到深入关心自己的身体健康状况，这是一个循序渐进的过程。目前，我国部分脱贫户刚刚解决温饱问题，难以有多余的精力去关注长远的健康状况，这就需要政府、社会以及学校等联合起来提升他们的健康素养，具体举措包括：一是缩小城乡和地区间的教育差距，增加脱贫户受教育机会、提高脱贫户受教育能力；二是向脱贫户普及公共卫生知识和健康教育理念，倡导他们养成良好的生活习惯，促进脱贫户形成“未病先治”“预防为主”的健康意识。

健康是国家发展之基，亦是民生幸福之本。只有全民健康，才能实现民族昌盛和国家富强。健康中国战略的提出，意味着我们要破除健康不平等，逐渐实现全民健康。这就要促进收入分配的公平性，改善教育不公平的状态，完善医疗卫生保障制度，但是这种改变并非是地区或者阶层之间健康资源的均等分配。由于不同地区的发展程度不同，以及人群在社会、经济、文化等方面的需求差异，我们所追求的健康公平应是尽量避免那些不可接受的健康不平等状况，从而接近相对平等的健康状态。站在这个角度，要实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴的有效衔接、全面推进乡村振兴、助力实现农业农村现代化，关注脱贫户的健康问题与健康素养，从根源上遏制因病返贫，具有重要的现实意义与实践价值。