公立医院财务收支内部控制管理实践

罗冬梅

摘 要：在医改的推动下，公立医院的发展面临着重大的挑战。从X医院财务管理面临的收入、支出和大额资金管理风险的角度出发，结合多年内部控制建设实践，提出具体的管理措施，即完善组织架构及人员建设、完善收入控制、强化支出控制及资金存放控制、做好内控评价检查等措施，以降低财务收入支出内部控制风险;借助信息化技术和发挥内部审计功能，保障财务安全，推进医院各项业务健康稳定发展。

关键词：公立医院;内部控制;风险点;管理实践

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）10-0118-03

新医改以来公立医院迎来了快速发展时期，2012年财政部印发《行政事业单位内部控制规范（实行）》，公立医院内部控制建设逐渐起步。2020年12月国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号），要求规范医院的经济管理活动及相关业务活动，建立科学有效的内部制约机制，有效控制医院内部运营风险。X医院根据财政、卫生健康委等部门关于内部控制建设相关制度的要求，结合自身实际情况，在内部控制建设方面取得了一些进展。本文从公立医院财务收支管理为切入点，探讨相关环节内部控制中可能存在的风险点，并针对风险点采取相应的控制措施。

一、公立医院收入支出管理中存在的风险点

（一）医院收入管理风险

医疗收入是医院收入的最主要来源，准确核算医疗收入是医院收入管理的关键点。在实际运行过程中，医院HIS系统中可能存在部分收费项目设置不规范的现象，诊疗过程中可能存在未给患者准确计算收费项目，存在多收、少收的现象，导致医院收入报表数据不准确的风险。

稳定的医疗收入是医院持续发展的重要基础，各医院都不可避免地存在部分医疗欠费的行为，对医院财务安全造成隐患。公立医院充分体现其公益性，再诊疗过程中通过开设“绿色通道”解决紧急抢救患者的费用问题，通常涉及金额较大，如果医院、临床科室管理不善，不能及时催缴费用，将对医院造成较大的资金负担。

新医改实施以来，已逐渐建立并完善了居民基本医疗保障制度体系，医疗保障范围和救助力度逐年不断增强，医疗收入中来自医保基金的比例同步不断提高。与患者自费治疗相比，医保基金基本都采用后付结算制度，严格的医疗行为合规性审核、医保结算款项回款滞后、医保收入核算不规范等原因，会造成医院应收医保款无法及时收回的财务风险。

随着现代电子支付方式的多样化，医院收费方式从原来的以现金、银联为主转变为以微信、支付宝等第三方支付为主，支付方式的转变给医院的信息化安全提出更高的要求，信息系统故障、网络延迟等原因可能导致第三方平台收入不能及时、准确转回医院的风险。

（二）医院支出管理风险

根据公立医院全面预算管理要求，医院所有的支出应纳入年初预算控制。医院支出可能存在未按照要求进行预算审批、超预算审批或者审批滞后的风险;预算控制流于形式，未真正实现事前、事中控制，不利于医院的支出控制，导致医院资金的损失和浪费。

医院的支出除了为保障日常运转所需的人员经费、卫生材料、药品、维修维护、资产购置等公用支出外，还同时承担着财政专项和科研教学的专项资金支出任务。财政和科教资金应按照项目实施方案的要求进行专项管理，项目管理过程中可能存在未按照项目实施方案支付资金或者挪用专项资金的风险，造成医院专项资金无法充分发挥其效用的风险。

医院各项支出应按照授权分级审批制度完成审批流程。医院如采用纸质打印报销单据并进行手工审批模式，经常会存在医务人员不能及时找到领导签字、报销业务量大的情况费用审核容易出错、报销单据填写不规范、审批时间长、效率低下等一系列问题，同时可能存在越级审批、支出控制不严格的风险，从而导致支出核算不及时、费用控制无法落实。

（三）大额资金存放风险

医院一般采用预交款方式或者直接支付方式结算医疗费用，每日的资金流动量大，医院各开户银行的资金流水与其绩效相关联，尤其是大额资金的定期存款对银行来说具有极大的吸引力。因此在资金存放、尤其是大额资金的存放银行选择上可能由于医院相关负责人与银行业务人员之间存在利益关系，从而导致较大的舞弊风险。

二、公立医院收入支出内部控制管理实践措施

X医院是省级三甲医院，开放床位1 200张，现有职工2 600余人。针对医院收入、支出运行管理中存在的财务风险，X医院在财务内部控制建设的过程中不断探索，因地制宜，完善各项措施控制财务风险。

（一）完善内部控制组织建设及人员配备

内部控制建设是现代医院管理制度建设的重要一环，是提升公立医院高质量发展的重要要求。要提高医院内部管理水平，同时加强廉政风险防控机制建设，确保内部控制工作的顺利推进，医院成立以党委书记为组长、院长为副组长、各职能部门主任为主要成员的内部控制建设工作領导小组，负责内部控制建设工作总体规划，领导、组织和推进内部控制建设工作并对内部控制建设中的重大事项进行决策。

成立内部控制建设办公室，以顺利推进内部控制建设的具体工作，包括制定内部控制建设工作计划和具体实施方案、推进内部控制建设工作计划的完成、组织开展内部控制工作自查、监督相关部门对内部控制缺陷的整改工作等。

通过建立完善的组织架构，自上而下树立起内部控制建设的理念，配备专业、有责任感的专职人员负责内部控制建设的具体工作，从单位层面推动内部控制建设工作的有序进行。同时加强医院职工的职业道德教育、将党风廉政建设融入到日常的业务运行中，形成良好的医院文化，为内部控制建设的推进提供良好的环境。

（二）完善收入控制管理制度

针对HIS系统收入存在的风险，医院加强物价管理，按照政府统一制定的医疗服务项目和收费标准维护HIS系统收费项目，加大价格透明度，全面实行医疗机构医疗服务项目价格及药品公示和查询，通过多种方式为病人提供费用查询服务。同时规范各科室收费行为，上线医疗服务价格审核系统，通过医嘱与收费的自动对照审核，加强对收费行为的监管检查。此外，科室发生无医嘱收费、多收费、重复收费或漏收费等违规情况，按照违规金额扣罚科室当月绩效。通过严格的物价管控，控制收入多记、少记的风险。

为控制医疗欠费风险，减少医院经济损失，从制度上规范患者欠费管理，以维护医院正常医疗及财务秩序。除了存在医疗纠纷等特殊情况外，将患者出院未结算费用与科室的绩效考核挂钩。通过完善制度建设，引导各科室加强医疗欠费管理，在保障患者生命安全的前提下及时收回欠费款项，保证医院资金安全，维护正常的医疗秩序。

加强医保资金管理，根据医保费用的智能化审核结果，将不符合医疗规范的医保扣款与科室绩效挂钩，通过考核规范医保项目花费。同时加强应收医保款的管理，医院财务部与医保办均设置专职人员负责医保款项的上报、记账、对账工作，双方及时沟通，信息互享。通过财务部明细会计核算科目、医保办登记各类医保台账，准确核算各类医保统筹挂账、回款、医保扣款、奖励和负担等明细。每个月通过HIS系统、HRP系统和医保系统三方数据的核对，及时找出差异原因并处理，督促应收医保款项的收回，保证医院资金安全。

随着医院业务量的增加，为满足患者的需求，提高收费服务水平，通过建立统一支付对账平台，实现现金、银联、微信、支付宝、医保卡等多种缴费方式。随着收费业务复杂性加强，对收费管理提出更高要求。为规避收费内部控制风险、加强收费审核管理，从制度上规范各类报表审核要点、收款资金核对、审核发现问题的处理等，保障资金安全。每日及时完成收入报表的审核和账务核对，并及时通过支付对账平台处理患者缴费中存在的问题。所有收入由财务部统一管理，借助信息化，账务系统直接从业务系统提取收入数据，规范收入账务处理，准确记录医院的各项收入。

（三）强化支出控制管理

为控制医院各类支出的风险，建立完善的经费支出管理制度。对支出报销流程和报销明细进行规范，让医院职工明晰每一类支出报销时需要注意的事项和提供的单据，所有支出均严格按照年初预算控制，在做好费用控制的同时提高全院职工报销的效率。

作为省级重点医院，既满足人民群众的医疗服务需求，又承担着重大财政项目的执行任务。在财政专项资金管理方面严格按照项目资金的使用范围进行专项管理、专款专用，严禁挪用专项资金。同时积极配合上级部门关于财政专项资金管理工作，督促项目管理科室按照要求完成项目资金的支付。每月编制项目资金执行进度表，并通告各科室项目负责人，不断督促项目执行。

为了减少临床一线员工费用报销各环节手工签字审核的时间，提高工作效率，启用OA线上报销系统。根据医院业务情况设计差旅费报销单、领款审批表、原始单据审核签单、借款单、会议培训预算审批表、结算单等各类报销单据，并根据医院自有资金、财政项目资金和科教项目资金的管理要求分别设计相应的审批流程。所有纸质单据拍照后以附件形式上传至报销单据中，医院职工只需要将纸质单据提交至财务部审核，领导通过电子流程进行审批，审批流程结束后财务部打印报销单据并付款。此举可极大减轻职工的签字压力，缩短报销时间，不仅提高了工作效率，而且有效控制了各类支出无预算审批、跨级审批等风险。

（四）完善资金存放制度

为应对医院资金存放管理风险，防范舞弊风险，通过完善资金存放管理制度，规范新开设银行账户和资金存放银行的选择等行为。通过开展大额资金存放银行遴选，根据规范的评分指标和标准对投标的各家银行进行量化打分，选取综合评分最高的银行作为定期存款存放银行，并报院长办公会、党委会审议决定大额资金存放银行，有效防止大额资金存放过程中的舞弊行为。

同时为加强单位货币资金的内部控制和日常管理，合理办理银行存款资金的调用转款，完善活期存款转为定期存款和日常资金调度流程。根据医院日常业务支付需求，从一般性账户向基本账户调转资金，由财务部提出资金调转额度申请，根据医院审批流程经各级领导审批后方可办理，保障资金安全。

（五）做好财务内部控制评价和检查

内部控制评价是保证内部控制有效实施的重要手段。根据单位财务内部控制自评的要求，医院各部门对本部门涉及的评价重点内容和评分标准逐项自评打分，具体分析内部控制评价重点项目，发现各部门内部控制中存在的缺陷和风险点，并制定相应的整改措施和整改时限。评价内容包括财务机构设置及人员配备、财务内部控制制度建设、预决算管理、收支业务管理、资产管理、政府采购与合同管理、会计核算、财务内部控制监督等八个方面。

同时医院内部控制工作小组不定期开展内部控制自查工作，着力对组织架构、资产管理、合同管理、预算管理、采购管理、高值耗材管理、药品管理、科研项目管理等重点领域的关键业务流程进行全面梳理，对内部控制薄弱点和可能存在的风险进行自查，发现问题及时完善制度、流程，有效避免内部控制风险。

三、进一步加强公立医院财务内部控制管理的方案

（一）强化内部控制信息化建设

内部控制的有效运行需要有效的内部控制制度和行之有效的信息系统支持，目前医院的信息化水平在不断提高，但各专业信息化软件之间缺乏有效的衔接，无法实现信息互联互通。每个独立的系统之间对相关风险的防范具有局限性，未来将依托医院运营管理系统（HRP），将各独立模块进行统筹，充分发挥系统控制在内部控制过程中的作用，通过流程的设计和系统控制规避相关风险。

（二）发挥审计部门在内部控制建设中的作用

目前公立医院的内部控制建设办公室通常设立在财务部，直接负责内部控制制度的建设。为了检验相关内部控制建设的有效性，需要充分发挥内部审计部门或者第三方审计机构的力量，对内部控制制度建设、执行、效果等方面进行评价和专项审计，及时发现内部控制建设的缺陷和风险点，推动内部控制建设的不断完善。

结语

笔者结合多年的实践工作经验，充分分析醫院收入支出管理中存在的风险点，通过不断完善制度强化收入支出内部控制，保障医院收入支出的财务安全，推进医院业务健康稳定发展。医院日常需不断加强收入、支出的管控，借助信息化和审计机构的力量，完善内部控制的制度建设、执行、评价等，以有效的内部控制推动医院发展。

参考文献：

[1]  国家卫生健康委 国家中医药管理局.关于印发公立医院内部控制管理办法的通知（国卫财务发〔2020〕31号）[Z].国家卫生健康委员会公报，2020-12-31.

[2]  孟柯羽，李天庆，等.公立医院内部控制评价体系建立与实施[J].中国医院，2021，（1）：85-86.

[3]  张永征，崔伟萍.基于HRP的公立医院内部控制体系建设研究——以S省Q医院为例[J].会计之友，2019，（16）：54-56.

[责任编辑 马 学]