双极电凝镊联合纳米碳在甲状腺癌二次手术中对喉返神经保护作用分析

白春林，胡志强，肖 莉，王 韧，何 涛，张天佑，张怡冰

1.武警宁夏总队医院 外一科，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学肿瘤医院 外三科，宁夏 银川 750004；3.北部战区总医院 卫勤部，辽宁 沈阳 110016

近年来，甲状腺癌的发病率逐年升高[1]。目前，临床对于其治疗仍然以手术为首选方式，其中最常用的为中央区淋巴结清扫外加全甲状腺或腺叶。喉返神经及甲状旁腺损伤是甲状腺手术常见的并发症，严重影响患者术后的生活质量[2-3]。纳米碳是一种对淋巴系统具有高度趋向性的材料，通过染色的手段，对淋巴结和甲状旁腺进行明显区分，可有效降低甲状腺旁腺被误切的风险[4-5]。超声刀作为既能切割又能凝固止血的手术工具，应用于甲状腺手术效果显著。但由于甲状腺血管相对较细，而超声刀的刀头相对较粗，切割时间相对较长，可对甲状旁腺及喉返神经造成热损伤[6]。而双极电凝镊具有较细的电极，适合对甲状旁腺的细小血管进行处理，且凝闭止血功能相对较好[7]。本研究旨在探讨双极电凝镊联合纳米碳在甲状腺癌二次手术中对喉返神经的保护作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年5月至2021年6月武警宁夏总队医院收治的100例行二次手术的甲状腺癌患者为研究对象。纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中关于甲状腺癌的诊断标准[8]；二次手术；患者及家属同意并签署知情协议书。排除标准：术前甲状旁腺功能减退；纳米碳过敏；术前伴有严重功能障碍；术前存在喉返神经损伤；伴有严重神经系统功能异常；发生淋巴结多发性转移；依从性差，中途退出。根据治疗手术方式的不同将其分为A组和B组，每组各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予静脉复合麻醉，然后在患者颈皮纹的位置上切一弧形切口，大小为3～5 cm，采用手术刀将皮肤组织逐层切开，显露游离出甲状腺全叶。通过注射器将纳米碳混悬液注入甲状腺腺体中，纳米碳混悬液体积0.5 ml左右，拔出针头，遗留下的针孔通过电凝操作进行处理。对于腺叶切除操作，本研究采用“精细化被膜解剖技术”，对甲状腺上极血管进行有效分离，然后结扎，此时术野中可看到其喉返神经，并对其峡部离断，再将患者甲状腺静脉血管及其下极血管进行游离处理，结扎。最后，紧靠患者的Berry韧带切除腺体。A组患者在上述操作基础上联合超声刀治疗。B组在上述操作基础上联合双极电凝治疗。手术过程中应注意喉返神经及甲状旁腺，避免对其造成损伤，手术后置入引流管并逐层进行缝合。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：记录两组患者住院时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及甲状旁腺误切率。(2)血清甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)及血钙水平：采用无肝素试管取患者5 ml静脉血，离心取血清，采用免疫发光法对血清PTH水平进行测定，采用全自动生化分析仪(DS-301型，上海涵飞医疗器械有限公司)对血钙水平进行测定。(3)甲状旁腺功能判断标准[9]：术后1 d对患者血清钙和PTH水平进行测定，血钙<2.0 mmol/L或2.0～2.5 mmol/L，PTH<15.0 pg/ml，且出现不同程度的四肢麻木及嘴角症状，为甲状腺功能低下；甲状旁腺激素低于正常值时间不少于半年的为永久性甲状旁腺功能低下。(4)喉返神经损伤判断标准[10]：术后患者出现发音障碍或者声嘶，检查标准为喉镜，半年内患者发音恢复正常，暂时性喉返神经损伤为声带运动正常；永久性喉返神经损伤为半年内声带运动不正常，或者术中发现喉返神经出现损伤。(5)并发症：观察两组患者术后自感发生无力、声音嘶哑等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 B组患者的住院时间、手术时间、术中出血量明显低于A组，淋巴结清扫数目明显高于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者血清PTH及血钙水平比较 两组患者治疗后血清PTH及血钙水平均明显降低，且A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清PTH及血钙水平比较

2.3 两组患者甲状腺功能低下及喉返神经损伤情况比较 B组患者甲状腺功能低下及喉返神经损伤发生率分别为2.0%(1/50)和6.0%(3/50)，均明显低于A组的24.0%(12/50)和40.0%(20/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 B组患者声音嘶哑、自感发生无力、暂时性低血钙发生率明显低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

随着超声刀技术的普及使用，甲状腺癌手术术后并发症和术中出血均减少，效率也相应提高，但甲状旁腺和喉返神经损伤依然是甲状腺癌手术的重点研究问题[11]。有调查研究显示，术后永久性和暂时性甲状旁腺功能低下发生率分别为10%和50%左右，喉返神经损伤发生率约为15%[12-13]。永久性的甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤会对患者生活质量产生严重影响。有研究报道，甲状腺癌手术中应用纳米碳负显影技术和神经电生理监测技术可有效降低手术损伤，保护甲状旁腺、喉上神经和喉返神经，提高患者预后生活质量[14]。而双极电凝系统早期应用于神经外科，可有效对神经组织产生保护作用[15]。甲状腺背膜手术易对喉返神经产生损伤，因此，本研究尝试在二次手术中使用双极电凝镊联合纳米碳，以期降低患者喉返神经的损伤风险。

本研究中，两组患者均未出现甲状旁腺误切，原因可能为纳米碳混悬液对淋巴系统具有高度的趋向性，注射人体后，可以在淋巴管中迅速聚集，并在淋巴结中滞留，同时不在血管中停留，具有较高的黑染率，示踪速度较快，持续时间较长，具有较高的组织色彩对比度，手术过程中甲状腺被膜的界限较为清晰，可有效避免甲状旁腺误切[16-17]。B组患者住院时间、出血量等手术指标明显优于A组，提示双极电凝镊联合纳米碳的效果更佳、更安全。此外，B组患者喉返神经和甲状腺功能低下发生率明显低于A组，提示双极电凝镊联合纳米碳在甲状腺癌二次手术中应用更加安全，对喉返神经的保护作用更佳，原因可能为喉返神经和甲状腺旁腺均与甲状腺被膜相毗邻，超声刀虽然可以对组织进行切割和一次凝闭，但由于超声刀宽度在2 mm左右，不能较好地对热传导进行控制，对甲状腺被膜的解剖不够精细，容易对喉返神经和甲状旁腺产生损伤，或者对两者血供产生影响，最终可造成患者术后声音嘶哑或低钙血症抽搐[18-19]。B组患者的血钙和PTH水平明显优于A组，这与双极电凝镊联合纳米碳可有效对喉返神经和甲状旁腺进行保护有关。双极电凝镊仅在两个电极之间放电，可自动对组织进行识别，在两极之间无组织存在时，电凝不起效，组织损伤明显降低。此外，双极电凝镊手术还可对甲状腺下动脉上下两支细小血管进行保留，保证血供，避免术后出现功能性障碍；其次，双极电凝镊电极较细，可以有效避免对血供、甲状旁腺及神经的损伤[20]。

综上所述，双极电凝镊联合纳米碳应用于甲状腺癌二次手术中，可以较好的保护喉返神经和甲状旁腺功能，改善预后，临床效果显著。