同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、D-二聚体及血脂相关参数在低危急性肺栓塞患者早期诊断中应用价值

卢文宣，刘国娟，彭 勋，乔 华，闫伟涛，于鸿敏，胡建秋

秦皇岛市第一医院 呼吸与危重症医学科，河北 秦皇岛 066000

急性肺血栓栓塞是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)最常见的临床病理类型之一，可导致严重非动脉阻力升高、右心后负荷增加，甚至室间隔位移、呼吸循环不稳定等致死性后果[1]。目前，习惯上将出现休克、心律失常等严重心血管事件的APE划分高危肺栓塞；将血流动力学稳定，但合并有明显超声下右心功能不全表现、心肌损伤标志物异常者划分为中危肺栓塞；而其余者划分为低危肺栓塞。低危APE血流动力学稳定，较少发生心功能损害，但仍具有约1%的致死率[2]。同时，低危APE有一定进展为中高危栓塞梗死的风险，因此，也应给予足够的重视。多数低危APE临床表现多不典型，而单一APE辅助检查标志物上升不显著，故临床诊断较为困难。提高风险诊断意识、联合多种血清学检查为现阶段提高APE诊断阳性率的可行方案。D-二聚体、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是急性APE的经典标志物，但在中低危APE中诊断效能受限。脂代谢紊乱是血管内皮损伤及血栓类疾病的主要危险因素，在低危APE中具有较大的诊断预测价值[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是必需氨基酸甲硫氨酸的中间代谢产物，但也有内皮细胞损害作用。本研究旨在探讨Hcy、hs-CRP、D-二聚体指标及血脂相关参数在低危APE患者早期诊断中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年9月至2021年9月秦皇岛市第一医院收治的248例低危APE患者为观察组。低危APE诊断标准参考欧洲心脏病学会《急性肺栓塞临床诊疗指南(2014)》[4]相关的分级诊断标准，考虑到入组研究对象多为高龄，难耐受有创造影检查，因此以多层CT肺动脉造影诊断为“金标准”。纳入标准：肺血栓栓塞明确诊断且病史完整，急性胸痛呼吸困难起病，造影表现典型；动脉血压≥90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无休克及其他周围循环衰竭表现；心脏超声心动图显示右心无扩张淤血、室间隔无位移；心肌损伤标志物未升高；既往无急慢性肺栓塞病史。排除标准：接受溶栓或抗凝治疗；3周内服用过维生素D等影响待测标志物指标的药物；感染性疾病急性发作期；6个月内发生过心肌梗死；严重系统性疾病，如心力衰竭、脑卒中；凝血功能障碍及其他禁忌接受造影检查。另选取同期来我院体检的250例健康对象为健康组。观察组中，男性148例，女性100例；平均年龄(65.23±14.23)岁。健康组中，男性147例，女性103例；平均年龄(66.54±12.86)。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 Hcy、D-二聚体、hs-CRP检测 所有研究对象晨起空腹抽取肘正中静脉血15 ml，常规3 000 r/min离心5 min，取上清液待测。采用酶联免疫吸附试验法检测低危APE患者的Hcy、D-二聚体、hs-CRP水平，试剂盒均购自武汉华美生物科技公司。所有检测操作严格按说明书执行。

1.2.2 血脂相关参数检测 观察组患者于入院后24 h内、健康组研究对象进行体检时空腹检测血脂相关参数。采用选择抑制法测定高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)水平，采用表面活性剂清除法测定低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)水平，采用酶法测定总胆固醇(total cholesterol，TC)水平，采用葡萄糖氧化酶方法测定甘油三酯(triglyceride，TG)水平[5]。

2 结果

2.1 两组研究对象血清Hcy、D-二聚体、hs-CRP及血脂指标水平比较 观察组Hcy、D-二聚体、hs-CRP、TG、LDL水平均高于健康组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组HDL、TC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组研究对象血清Hcy、D-二聚体、hs-CRP及血脂指标水平比较

2.2 血清Hcy、D-二聚体、hs-CRP及血脂指标诊断低危APE预测价值比较 血清Hcy、D-二聚体联合hs-CRP、LDL联合TG诊断低危APE的ROC曲线下面积分别为 0.719、0.727、0.704。上述血清标志物联合诊断低危APE的ROC曲线下面积为 0.830(95%可信区间0.766～0.894)，诊断灵敏度、特异度分别为 75.0%、85.0%。见图1。

图1 血清Hcy、D-二聚体、hs-CRP及血脂指标诊断低危APE的ROC曲线

3 讨论

APE是常见的呼吸循环系统急症，以右心及肺循环功能严重紊乱、呼吸功能衰竭为主要临床表现。在心血管疾病中，其病死率仅次于心肌梗死和脑卒中，周围血管内皮细胞损害不稳固血栓形成是APE发生的中心环节[6]。高龄、酒精、吸烟及高脂血症等被认为是内皮细胞慢性损害的重要因素。目前，下肢骨折、深静脉外伤后APE的发生率已经出现明显下降，但各种慢性、隐源性APE发生却显著提升[7]。近年来，由于酒精滥用、尼古丁依赖及高脂饮食等高危血管内皮细胞损害的持续长期存在，导致各种隐源性APE发生率升高。其中，约有1/4的APE患者为暂时低危，即可有进展为高危栓塞的风险，故低危APE死亡总人数仍非常巨大[8-9]。因此，探讨有效预测及诊断低危APE的血清指标尤为重要。

脂代谢紊乱是心血管系统疾病的重要危险因素，由于血浆脂蛋白成分极为复杂[10-11]；同时，其承担的生理功能差异性也较大，因此，目前就APE与何种脂蛋白相关性最显著的临床报道尚不多见[12-13]。高脂血症增加APE发生率这一现象，可能是因为其促进了下肢深静脉血栓形成而间接实现的。TG是人体脂代谢的中心，其水平的升高常可导致血液粘滞度上升，更有利于血小板的聚集粘附。HDL为机体逆向运输内源性TG及TC回到肝的主要载体，其水平的降低可导致外周血中血脂的淤积性升高，加重血管内皮细胞损害及促血栓形成。本研究结果发现，观察组TG、LDL水平高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组的HDL、TC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

Hcy是甲硫氨酸的重要代谢中间产物，其通过硫腺苷甲硫氨酸循环为机体众多代谢反应提供甲基，能消耗血管平滑肌中重要第二信使一氧化氮量，降低一氧化氮对内皮细胞表面氧化剂的清除作用，其反应过程中产生的活性氧等物质也能加重内皮细胞损害、促进内皮细胞程序性凋亡[14]。血清D-二聚体是血栓纤溶异常的生物标志物，其是在异常血栓形成后继发纤溶亢进，在机体纤溶酶系统作用下，纤维蛋白降解的可溶性低分子肽[15]。长期以来，D-二聚体被作为机体凝血异常、高凝状态的实验室检查指标，敏感性极高但特异性较差，即使在外科手术后、妊娠终末期及恶性肿瘤患者等非纤溶系统疾病中也可能升高，即阳性不能诊断APE，但阴性可以排除，为肺血栓栓塞疾病的重要鉴别辅助检查[16]。hs-CRP为机体炎症反应的敏感因子和主要炎性因子，其水平增高常预示着机体内存在炎症反应机制的激活，但APE中由于存在坏死物质吸收等非感染性炎症反应，因此也可见hs-CRP水平上升。本研究结果显示，观察组Hcy、D-二聚体、hs-CRP水平均高于健康组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

APE是一种多因素共同作用下发生的疾病，单一检测方法常难以满足其诊断需求。对怀疑低危APE患者的临床及实验室检查指标差异进行综合判断及联合差异检测，能更显著提高临床诊断及危险分层判断[17]。本研究结果显示，血清Hcy、D-二聚体联合hs-CRP、LDL联合TG诊断低危APE的ROC曲线下面积分别为 0.719、0.727、0.704；上述血清标志物联合诊断低危APE的ROC曲线下面积为 0.830(95%可信区间0.766～0.894)，诊断灵敏度、特异度分别为 75.00%、85.00%。由此提示，联合诊断有助于提高低危APE的诊断准确率。

综上所述，Hcy、hs-CRP、D-二聚体及血脂相关参数联合诊断低危APE的效能较高，有助于明确诊断低危APE，并对患者尽早实施干预。