阿尔茨海默病患者生存质量及其影响因素

蒋平静 陈非 谭小林 程雪 (重庆市精神卫生中心老年科，重庆 401147)

阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿的中枢神经系统退行性疾病。随着我国老龄化社会的到来，痴呆的患病率日益上升，我国 60 岁及以上老年人群痴呆患病率为4.8%，其中 AD 患病率为 3.3%〔1〕。AD 的临床特征除认知功能衰退、生活自理能力下降、精神行为异常外，还常并发营养状态异常〔2〕。目前AD 的发病机制尚未完全清楚，尚无有效的根治方法，治疗以延缓病情发展、提高患者生存质量(QOL)为主要目标。本研究探讨AD患者QOL及主要影响因素、预测因子，以便于采取针对性措施，提高患者QOL。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取横断面研究设计，连续选择2015年5月至2017年5月重庆市精神卫生中心老年科收治的AD住院患者118例，平均(70.2±9.3)岁；文化程度小学28例，文盲23例。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合国际疾病分类第10次修订本(ICD-10)中AD的诊断标准；②患者及家属知情同意。排除标准：①心、肝、肺、肾等重大器官或神经系统疾病史或伴有严重躯体疾病；②同时伴有严重影响营养摄入及消化吸收的疾病(如消化性溃疡、肝炎等)或显著增加营养消耗的疾病(如糖尿病、甲状腺功能亢进症)等。

1.2方法 由经统一培训的精神专科医师对入选的AD患者进行统一管理，采集病史和相关量表评估。一般情况调查问卷，包括患者资料(性别、年龄、学历、婚姻状况)及照料者资料(性别、年龄、学历、与患者关系)。入院3 d内，完善患者的身高、体重的测量，并进行血清白蛋白和血清前白蛋白等检查，采用微型营养评定(MNA)方法评定营养状况。采用AD QOL测评(QOL-AD)量表、社会支持评定量表(SSRS)评估QOL，采用日常行为能力(ADL)量表、简易智力状态检查(MMSE)量表、照料负担(ZBI)量表、神经精神科问卷(NPI)评估患者的病情程度。

1.3主要评价指标

1.3.1MNA 由4个部分共18项指标组成：(1)人体测量指标：体重、身高、上臂围、腓肠肌围、体重下降等;(2)整体评估：6条与生活方式、医疗及活动能力相关的项目;(3)饮食评估：与进餐数、食物、水分及饮食方式相关的6条项目;(4)主观评估：包括自我评估与他人评估。18项指标总分为30分。划界标准为MNA得分>23.5分为营养良好，MNA得分17.0～23.5分存在发生营养不良的风险，MNA得分<17.0分为营养不良。

1.3.2ADL 共14个项目，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项；二是工具性ADL量表，共8项，每项评分分4级。主要用于评定被试的ADL。主要统计指标为ADL总分。总分56分；<16分功能正常，16～22分有不同程度的功能下降，>22分有明显功能障碍。

1.3.3MMSE 量表共30个小项，回答或操作正确计“1”，错误计“0”。主要统计量为所有计“1”项目的总和。最高分为30分，分数在27～30分为正常，分数<27分为认知功能障碍；轻度痴呆MMSE≥21分，中度痴呆MMSE 10～20分，重度痴呆≤9分。

1.3.4QOL-AD 有13个条目，每个条目分为差、一般、好、非常好，得分分别为1、2、3、4分，总分在13～52分之间，分值越高表示QOL越高，适用于轻-重度的患者及其照料者使用，采用患者自评和照料者代评相结合的方式评定 AD患者QOL。

1.3.5ZBI 包括2个维度、22个条目。2个维度为个人负担和责任负担。最高88分，得分越高，代表负担越重，0～20分为很少或没有负担，21～40分为轻到中度负担，41～60分为中到重度负担，61～88分为严重负担。

1.3.6SSRS 共10个条目，包括客观支持、主观支持和支持利用度3个维度，10个条目计分之和为社会支持总分，总分值越高，说明获得的社会支持越多。

1.3.7NPI 共12个条目，每条目频率和严重程度之积为本条目的得分(0～12分)，12个条目的得分之和为NPI总分(0～144分)，总分越高，精神行为症状越重。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析及多因素多元逐步回归分析。

2 结 果

2.1AD患者QOL单因素分析 照料者的性别、年龄、学历对患者QOL影响差异不明显(P>0.05)。照料者是否为配偶，不同年龄、性别、学历、婚姻状况、MMSE、ADL、MNA、SSRS、 ZBI及、NPI评分对QOL影响差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 AD患者QOL的影响因素

2.2AD患者QOL多元回归分析以AD患者QOL得分为应变量，将有关影响因素作为自变量，采用多元逐步回归分析。结果显示：婚姻状况、ADL、NPI、MNA评分为独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 AD患者QOL多元线性逐步回归分析

3 讨 论

AD典型症状主要包括记忆力丧失、ADL下降，部分患者伴发激越、焦虑、抑郁、幻觉妄想等精神病性症状〔3〕，其中认知的全面下降导致患者无法进行独立的日常生活料理，而精神病性症状又为其照料者带来严重的负担〔4〕。QOL-AD是适用于轻-重度AD患者的特异性量表，目前因其良好的信度及效度已被众多研究所应用〔5〕。本研究中该量表评分均较低，提示AD患者QOL普遍较差。一方面此类患者中尤其是轻中度痴呆患者对自己的记忆力丧失、精力下降有一定的自我感知能力，这种“大不如前”的感觉令患者内心十分沮丧，且患者多合并有焦虑、抑郁、脆弱等不良情绪，对自己的整体感觉下降，这些因素均引起QOL自我评价较低〔6〕。另一方面，基于疾病的影响，患者朋友减少、娱乐能力降低、患者配偶年龄较大、子女自身事业繁重等原因导致照护质量下降，不利于患者疾病康复，且患者自身疾病进行性加重又再次导致了照护质量下降，由此形成“恶性循环”，使患者的社会支持性远不如健康老年人〔7〕。而疾病又导致患者家庭医疗费用上升、家庭经济能力下降〔8〕。

本研究结果与王西歌等〔9〕及Torisson等〔10〕研究结果基本一致。随着年龄增大，亲人尤其是配偶的离世导致照护质量下降，间接影响患者精神行为症状发生率与严重程度及治疗周期〔11〕。由配偶亲自照料者QOL较高，患者的亲密家人尤其是配偶对其照料的参与度非常重要，显著高于儿女，这可能由于配偶间的情感交流较多，有利于身心健康〔12〕。日常生活自理能力保存较好的患者，ADL评分相对较低，QOL较高，这与李明秋等〔13〕研究结果一致。有研究表明，饮食营养缺乏与AD发病风险有较大的联系〔14〕，王婵娟等〔15〕研究也表明，AD患者营养不良发生率很高，且与认知功能相互影响。一方面老年人随着年龄增大，身体各器官功能减退，容易出现咀嚼功能下降、消化不良等，另一方面AD患者认知功能全面性下降，生活自理能力差，部分患者不能自行进食，必须依靠照料者的协助，主观进食体验丧失，摄入营养素单一，且常并发多种内科疾病如压疮、肺部、泌尿系统感染等，也在一定程度上导致了患者食物的摄入不足。反之，长期营养摄入低下导致了营养不良，包括维生素、矿物质、蛋白质及脂肪等营养元素的缺乏也同患者认知功能的下降有密切的联系〔16〕。另外也有研究显示白蛋白可以调节β-淀粉样蛋白在大脑间质的蓄积，而β-淀粉样蛋白的蓄积是AD的主要病理特征〔17〕。综上，患者因受疾病的影响营养摄入完全依靠照护质量，营养状况良好则说明患者照护质量较高，而照护质量也直接影响着患者QOL。

本研究提示ADL、NPI、MNA评分是影响AD患者QOL最重要的3个因素。目前对于AD患者，在干预精神行为症状方面无批准的有效药物，非药物手段干预效果也有限。通过改善患者的营养状况，进而改善患者的认知功能及QOL，更简单易行。