老年系统性红斑狼疮的临床特征及诊疗

田玉 杨玉淑 丁萌 雷玲彦 郭惠芳 彭晨星

(河北医科大学第二医院风湿免疫科，河北 石家庄 050000)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫介导的弥漫性结缔组织病〔1〕。研究显示〔2，3〕，SLE受性别、年龄、遗传、环境等多种因素影响，主要发于女性或育龄期女性，少见于老年人群。然而，随着人类预期寿命的延长，SLE等既往认为少见于60岁以上老年人群的疾病已并非罕见〔4〕。老年SLE患者较中青年患者在多个方面具有其自身特点，包括首发症状为不明原因的乏力、体重下降、关节痛等非特异性临床表现，临床诊断易误诊为类风湿关节炎、过敏性皮炎、骨性关节炎等疾病，实验室检查易忽略免疫学指标等〔5〕。临床实践发现，部分老年SLE患者的症状支持该疾病诊断，却不足4项诊断标准。鉴于目前尚无老年SLE的统一诊治标准，本研究拟分析老年SLE的临床特征及诊疗情况。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取河北医科大学第二医院风湿免疫科2018年1月至2020年12月收治的SLE患者。按照患者年龄，71例老年SLE患者为老年组，100例中青年SLE患者为对照组。SLE诊断符合2019欧洲抗风湿病联盟(EULAR)/美国风湿病学会(ACR)分类标准〔6〕。排除单纯皮肤型狼疮和药物性狼疮。老年组男12例，女59例，年龄62～76岁，发病至确诊时间14～25个月。对照组男8例，女92例，年龄22～39岁，发病至确诊时间6～12个月。

1.2研究方法 收集两组病例资料，并回顾性分析两组临床特征及诊疗情况，包括一般情况、临床表现、实验室检查指标、误诊与治疗情况。一般情况包括性别、发病年龄、发病至确诊时间、满足EULAR/ACR标准项目等。临床表现包括间质性肺炎、浆膜炎、神经病变、继发性干燥综合征、血小板减少、贫血、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、狼疮性肾炎、淋巴腺病等首发及进展期的临床表现。实验室检查指标包括ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、抗U1Rnp抗体阳性、抗Ro/SSA阳性、抗La/SSB阳性等。误诊情况包括类风湿关节炎、肾炎/肾病综合征、感染性疾病等。治疗情况包括静脉滴注环磷酰胺(CTX)、羟氯喹、大剂量泼尼松等。

1.3统计学方法 使用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组性别无明显差异(P>0.05)，两组发病年龄、发病至确诊时间、满足EULAR/ACR标准的项目数差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组临床表现比较 老年组间质性肺炎、浆膜炎、神经病变、继发性干燥综合征、血小板减少、贫血发生率显著高于对照组，蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、狼疮性肾炎、淋巴腺病发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床表现比较〔n(%)〕

2.3两组实验室检查指标比较 老年组抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、抗U1RNP抗体阳性显著低于对照组，抗Ro/SSA阳性、抗La/SSB阳性显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组实验室检查指标比较〔n(%)〕

2.4两组误诊与治疗情况比较 老年组误诊率显著高于对照组(P<0.05)，误诊前三项依次为类风湿关节炎38.10%(16/42)、肾炎/肾病综合征16.67%(7/42)、感染性疾病14.29%(6/42)；老年组静脉滴注CTX使用率显著低于对照组(P<0.05)，两组羟氯喹、大剂量泼尼松使用率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组误诊与治疗情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

本研究结果提示老年SLE患者的男性比例有随着年龄增长而上升的趋势，在该疾病的发病过程中，雌激素仍然起到重要作用，与相关报道结果一致〔7,8〕。此外，老年SLE患者较中青年SLE患者的病程进展缓慢及病情缓和，在评估患者预后时，可将发病年龄作为重要因素〔9〕，且发病年龄在一定程度上可改变疾病模式，临床诊治过程中应尽量避免认识不足，以防止诊断延误导致不良后果。老年SLE患者的发病至确诊时间明显增加，可能是由于老年患者的发热率较低、皮肤表现发生率较低、心血管等内科疾病发病率较高、抗核抗体低滴度检出率，导致早期诊断SLE存在较多困扰，进而延长发病至确诊时间。老年SLE患者的临床表现多样且复杂，最初的临床表现通常为体重降低、精神差等非特异性症状〔10〕，就诊时可能容易出现难以鉴别所致误诊的情况，导致患者并非在最初就诊时就诊断为SLE，而是对患者进行大量的检查并排除其他疾病后，才得以确诊。老年SLE患者满足EULAR/ACR标准项目数明显降低，可能是由于患者具有其独特的临床特点，ACR标准已并不适用于老年SLE的诊断。

本研究结果提示老年SLE患者在起病时，多数为临床症状轻、病情较隐匿且临床表现不典型〔11〕。起病最初可能仅表现为非典型症状，如体重降低、关节肌肉酸痛及性格改变等〔12〕，这与中青年SLE患者相似，患者临床表现仍然以关节痛、关节炎、皮肤红斑等最为常见。老年SLE患者间质性肺炎、浆膜炎的发生率明显升高，可能是由于老年患者的肺功能差、肺顺应性降低、合并基础疾病等；SLE神经病变发生率明显升高，可能是由于老年患者脑血管出血、脑梗死、老年痴呆等疾病的发生率增加，脑部功能减退和记忆力减退等所致神经系统受累症状增多。老年SLE患者的继发性干燥综合征发生率明显升高，可能是由于对SLE合并干燥综合征的认识不足，腺体活检等普及率低；SLE血小板减少、贫血的发生率明显升高，可能是由于老年患者的骨髓增生能力降低、血液系统受累比例较低。老年SLE患者蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡的发生率明显降低，可能是由于老年患者皮肤老化、皮肤干燥、皮肤血管减少所致SLE基本病理生理表现较轻。老年SLE患者狼疮性肾炎、淋巴腺病的发生率明显降低，可能是由于老年患者病情较轻及SLE合并疾病较少。

本研究显示，老年SLE患者的抗ds-DNA阳性率、抗Sm抗体阳性率明显降低，可能是由于老年患者的机体免疫功能衰退所致对疾病反应变弱；抗U1RNP抗体阳性率明显降低，可能是由于老年患者的疾病活动指数较低；Ro/SSA阳性率明显升高，可能是由于老年患者的继发性干燥综合征发生率升高，抗La/SSB阳性率明显升高，可能是由于SLE以女性患者居多，该抗体几乎仅见于女性的原发性干燥综合征、SLE等自身免疫病。提示，在SLE的诊断中，虽然抗ds-DNA、抗Sm抗体具有较高的特异性，但对于抗ds-DNA阴性、抗Sm抗体阴性的老年SLE患者而言，在临床诊断时不应轻易否认SLE诊断。

老年组误诊率明显高于对照组。主要原因分析，可能是由于老年SLE患者的皮肤表现发生率、发热发生率相对较低，而心血管等内科疾病的发病率相对较高，加之抗核抗体低滴度检出率， 均可能对临床诊断造成干扰，从而误诊为类风湿关节炎、肾炎/肾病综合征、感染性疾病等其他疾病。老年SLE患者的静脉滴注CTX使用率明显降低，可能是由于老年患者肾脏损害程度轻于中青年SLE患者。目前，关于老年SLE患者的治疗，仍然使用年轻发病SLE患者的治疗方案〔13〕。然而，老年SLE患者相对年轻患者，在病情严重程度、肾脏受累方面相对较轻或较少，如能及时诊断则可较少使用大量泼尼松或羟氯喹。泼尼松在老年SLE的治疗中最适宜的剂量为30～45 mg/d(中等剂量)，患者病情稳定14 d后，可缓慢减少泼尼松的使用剂量〔14〕。羟氯喹作为一种抗疟药物，是光过敏等SLE皮肤表现的首选药物，且是SLE妊娠妇女可应用的免疫抑制药物〔15〕。本研究中老年SLE患者60 mg/d及以上剂量泼尼松(大剂量)、羟氯喹的使用率接近中青年SLE患者的使用率，可能是由于老年患者的病情较为严重、老年患者多数接受肾内科治疗及女性患者较多。提示，使用大剂量泼尼松和羟氯喹可能会导致老年SLE患者产生较为严重的副作用，临床治疗过程中应严格监测并定期进行安全性检测，以防止产生血栓事件等不良后果。

老年SLE具有起病隐匿、发热和典型皮肤损害不明显等临床特征，相较于中青年SLE患者，其神经系统和肺脏受累比例更高，而血液系统和肾脏受累情况较好。临床诊疗过程中，老年SLE易误诊为类风湿关节炎、肾炎/肾病综合征、感染性疾病等其他疾病，较多应用SLE冲击治疗方案，大剂量激素和免疫抑制药物使用情况与中青年SLE患者类似，治疗过程中需对老年SLE患者的病情程度进行正确评估，重点权衡治疗方案风险、效益并进行严格监测，为患者带来最大收益。