静脉通路护理门诊质量管理标准在PICC 置管患者中的应用研究

张华甫 王春梅 汪洋 李敬

（1.天津市儿童医院，天津 300134；2.天津医科大学护理学院；3.天津医科大学肿瘤医院；4.天津市人民医院）

随着静脉治疗专业技术不断向专业化、 精细化发展以及公众健康意识、安全意识的不断加强，经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其对血管损伤小、置管成功率高、留置时间长、能提供稳定的静脉输液等优势，在国内外临床应用日益广泛[1]。 为了便于患者日常维护，国内多所医疗机构建立了静脉通路护理门诊，不仅为PICC 等带管患者提供了集中、便捷、专业的门诊维护服务， 还能够有效降低PICC 带管并发症的发生，提高患者自我管理能力[1-2]。 为了促进区域内静脉通路护理门诊同质化管理， 笔者所在市级护理质控中心采用前期制定的《静脉通路护理门诊质量管理标准》[3]（以下简称《管理标准》），在全市二级及以上医疗机构静脉通路护理门诊进行初步应用，取得较好效果。 现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 于2018 年10 月至12 月、2019 年10 月至12 月，分别在全市二级及以上医疗机构静脉通路护理门诊（成立时间≥1 个月）选择280 例接受维护的PICC 带管患者。 纳入标准：①PICC带管时长≥1 个月；②年龄≥18 周岁；③确诊为恶性肿瘤；④无认知与沟通障碍；⑤能独立完成调查，且自愿参加研究。 排除标准：①合并有严重的器质性疾病的患者；②既往精神病史或认知功能障碍的患者；③因其他原因无法完成调查者。 研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 以2018 年10 月至12 月标准实施后，市级培训未开展前纳入的280 例患者为对照组；2019 年10 月至12 月市级培训开展后纳入的280例患者为干预组。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 所在医院静脉通路护理门诊采用《管理标准》进行日常管理。 护理质控中心下发标准后，医院内部组织培训。 护理部结合《管理标准》内容，对医院静脉通路护理门诊管理制度、流程、规范等进行统一，进而实施管理。

1.2.2.2 干预组 在实施《管理标准》基础上，进行阶段性培训。该标准基于文献查证、理论分析以及对市内27 家医院静脉通路护理门诊的现状调查，通过专家小组会议制定初稿，形成函询问卷，邀请21 名专家进行2 轮德尔菲函询最终修订而成。 2 轮函询有效回收率均为100%， 专家权威系数分别为0.85、0.86，肯德尔和谐系数分别为0.53、0.34，最终确定的管理标准包括8 个维度19 个条目。核心内容包括管理体系、布局设施标准、环境管理、物品管理、人员管理、操作管理、记录规范及质控管理[3]。 分为市级培训、院级培训、院内应用3 个阶段对干预组进行干预。

第一阶段：市级培训于2019 年1 月进行，培训由研究者组织， 培训对象为纳入研究的PICC 门诊管理者1 名、护理骨干1 名，培训地点在研究者所在的护理质控中心培训室。 由负责编制PICC 护理门诊质量管理标准的静脉治疗专家依照该标准进行培训。 每周1 天，总时长4 天。 前2 天以集中授课形式培训标准相关理论知识，内容包括：①管理体系；②布局设施标准；③环境管理；④物品管理；⑤人员管理；⑥操作记录。 培训后进行理论卷面考核。 第3 天采用工作坊形式进行PICC 维护标准化流程模拟操作培训，第4 天进行模拟操作考核。理论及操作考核均合格者视为培训合格。

第二阶段： 院级培训于2019 年2 月至3 月进行，由纳入研究的医院护理部组织，培训对象为纳入研究的PICC 护理门诊工作的护士， 培训地点为PICC 护理门诊。由护理质控中心培训合格的管理者或护理骨干采用集中授课、现场模拟操作、现场指导的形式进行全员护士培训。 培训内容和考核方式参照护理质控中心培训设计， 培训频次依据各医院实际工作而定，以全员培训合格为最终目标，总时长不超过2 个月。 其中操作培训重点是通过标准化操作流程和健康教育的实施提高患者居家期间自我管理能力。 对患者的健康教育由护士现场一对一形式进行，辅以图片、视频等材料。

第三阶段： 院内应用时间为2019 年4 月至9月。 由研究小组委派培训专家至PICC 门诊现场进行一对一指导。现场查看：置管、维护环境是否达标；物品设施是否齐全； 护士长是否掌握管理标准内容并实施管理； 护士是否按照标准化流程进行维护操作；护士是否对患者开展全面的健康教育；请患者采用复述、模拟操作的形式对教育内容进行效果评价。如医院在实施管理标准过程中，有任何疑问，均可电话联系研究小组，随时委派专家进行现场指导。

1.2.3 评价方法 观察两组患者并发症发生率、自我管理能力。 采用自行设计的调查表收集患者一般资料，内容包括患者年龄、性别、文化程度、疾病诊断、导管置入时间、并发症统计等。 采用刘春丽等[4]编制的肿瘤患者PICC 自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSM）调查PICC 置管肿瘤患者的导管自我管理能力。 量表重测信度为0.946，Cronbach’s α 值为0.874。 得分35～175 分，涵盖日常导管观察、带管日常生活、维护依从性、导管管理信心、导管异常情况处理、信息获取、带管运动7 个维度共35 个条目。采用Likert 5 级评分法：“5”、“4”、“3”、“2”、“1” 分别表示 “完全做到”、“多数做到”、“少数做到”、“很少做到”、“完全没有做到”。 得分分为3 个等级：低于108 分为“较差”，108～144 分为“中等”，高于144 分为“较好”。

1.2.4 资料收集方法 研究者在PICC 门诊向符合纳入标准的患者发放量表， 并采用统一指导用语向研究对象说明注意事项， 研究对象独立填写一般资料和CPPSM 量表，填写完毕现场收回。 其中并发症发生例次由患者现场填写， 时间为自置管之日起至调查当日，由患者对并发症症状进行描述，护士进行复核，符合标准的计为1 例。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计学处理。 性别、文化程度、家庭月收入等计数资料采用频率、百分比进行统计描述，年龄、本次带管时长计量资料采用均数、 标准差进行统计描述。 临床应用效果评价中两组患者并发症发生率采用Z 检验，自我管理能力得分组间比较采用两组独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、带管时长、性别、文化程度、家庭月收入、婚姻状况、置管次数、置管手臂比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者一般资料具有均衡性和可比性。 见表1。

表1 两组患者人口学资料比较

2.2 两组患者并发症发生率比较 管理标准实施后，干预组PICC 导管相关性血流感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组PICC 静脉炎发生率、非计划性拔管发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组PICC 带管患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者自我管理能力得分比较 管理标准实施后，干预组PICC 带管患者PICC 自我管理能力总分及维护依从性、导管管理信心、异常情况处理3个维度干预组得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组PICC 带管患者自我管理能力得分比较（±s）

表3 两组PICC 带管患者自我管理能力得分比较（±s）

维度 干预组（n=280）对照组（n=280） t P总分 151.60±14.82 145.18±15.12 5.076 ＜0.001日常导管观察 30.06±5.84 30.19±4.90 -0.282 0.778带管日常生活 31.11从性 17.42±4.31 30.48±6.11 1.414 0.158维护依±5.06 15.42±5.19 4.616 ＜0.001导管管理信心 22.96±2.55 20.48±4.11 8.573 ＜0.001异常情况处理 18.38±2.24 17.49±2.94 4.030 ＜0.001信息获取 12.73±2.62 12.41±2.73 1.406 0.160带管运动 18.93±1.82 18.69±2.11 1.414 0.158

3 讨论

3.1 管理标准的实施降低了PICC 置管患者导管相关性血流感染发生率 导管相关性血流感染是PICC置管最为常见的并发症，约占并发症的40%[5-6]。 宋健等[7]对PICC 导管相关性血流感染危险因素进行Logistic 回归分析，发现未按时维护是导管相关性血流感染发生的独立危险因素， 按时维护可减少其发生。 本研究采用管理标准对静脉通路护理门诊管理体系、布局设施、环境管理、物品管理、人员管理、质量管理、操作管理、记录规范等进行了规范，经过管理标准的培训和应用， 干预组PICC 导管相关性血流感染发生率1.07%，较对照组的1.79%明显降低。分析原因， 管理标准的实施是对静脉通路护理门诊管理、技术方面更高要求的规范和统一，是对患者自我护理能力的有效促进，患者能够采取更加规范、正确的方式进行居家导管护理， 例如淋浴前用塑料保鲜膜及胶布紧密包裹穿刺周围皮肤，避免盆浴。日常生活保持局部清洁干燥等[8]，对于PICC 导管相关性血流感染并发症的预防起到了显著的作用。

3.2 管理标准的实施提高了PICC 置管患者居家自我管理能力和维护依从性 PICC 自我管理是指在医护人员指导下， 通过加强PICC 患者日常导管观察、带管运动管理、日常导管维护等，树立导管管理的信心，降低导管相关并发症的发生[4]。 已有研究发现年龄、文化程度、经济情况、自我护理能力、家庭功能、 心理健康等是PICC 置管患者导管自我管理能力的影响因素[9-11]。本研究通过对干预组管理人员和护士进行层层培训，并进行一对一指导，为带管患者实施标准化的维护服务和健康教育。 干预组PICC带管患者维护依从性明显高于对照组（P＜0.05）。 干预组PICC 带管患者PICC 自我管理能力总分（151.60±14.82）分处于“较好”等级，明显高于对照组（P＜0.05），且略高于刘春丽等[12]研究中提到上海市2所三级甲等医院的209 例PICC 置管肿瘤患者，其总分为（151.37±18.55）分。本研究对于患者自我管理能力的提高，可能与管理标准实施后，护士对标准的认知度有所提升， 一方面能够更加规范地为患者提供标准化的维护护理， 另一方面能够通过操作演示提高家属认知程度， 进而提高患者自我护理能力和家庭支持系统，最终表现为自我管理能力水平的提升。

3.3 管理标准的实施提高了PICC 置管患者导管管理信心 虽然PICC 导管具备临床应用优势， 但是由于疾病和导管认知不足，患者可能会出现抑郁、焦虑等负面心理，甚至造成机体免疫功能降低[13-14]。 王明明等[15]采用鼓励性沟通以及专业的心理医师进行指导等方法， 解除患者内心的顾虑， 减轻了负性情绪，使患者以最佳状态度过PICC 导管携带期。 本研究采用管理标准对护理行为进行干预， 采用CPPSM量表评价患者导管管理信心， 反映患者对导管管理的心理状态。 与刘春丽等[12]研究中的上海市2 所三甲医院PICC 置管肿瘤患者导管管理信心得分（21.91±3.34）分相比，本研究中对照组患者导管管理信心维度得分（20.48±4.11）分偏低。 经过实施管理标准后，干预组导管管理信心得分提高至（22.96±2.55）分，高于对照组得分（P＜0.05）。 说明管理标准的实施，能够指导护士采取相应的护理措施，积极地影响患者的心理状态， 使其有信心做好居家期间导管管理。

3.4 管理标准的实施提高了PICC 置管患者异常情况处理能力 PICC 置管时间相对较长，居家期间异常情况处理是患者面临的主要问题。 张美英等[16]对446 例PICC 携管出院患者进行电话随访，大部分患者存在置管手臂活动、 沐浴行为改变等影响日常生活问题。李芃等[17]研究结果也同样表明PICC 置管肿瘤患者居家期间的护理问题影响到置管的稳定性及安全性。本研究中护理人员掌握管理标准后，对患者进行异常情况处理的操作演示， 并进行相关的健康教育， 结果表明干预组异常情况处理维度分值高于对照组（P＜0.05）。说明管理标准的实施，护士对患者的教育、指导和演示等干预行为均起到了显著作用，提高了患者异常问题的处理能力。需要关注的是，有些患者在医院置管后回家， 因为卧床等原因无法到静脉通路护理门诊行定期导管维护， 这部分患者的维护需求需要通过提供上门服务来解决。 这就需要加强社区医疗机构护士对PICC 管路异常情况的处理培训和标准化培训，为老年、长期卧床等特殊患者提供居家服务，满足患者的治疗需求[17]。

4 结论

综上， 该质量管理标准的实施不仅为规范区域门诊质量管理、改善硬件环境、规范人员资质提供了科学的依据， 同时也有效降低了PICC 置管患者并发症发生率，提高了患者自我管理能力，降低患者医疗成本，值得推广和应用。但本研究仍存在一定的局限性。研究受地域限制，调研范围仅覆盖本区域内的静脉通路护理门诊以及研究时间段内患者， 且没有深入研究对PICC 置管患者生活质量的影响。 因此，采用质性研究方法获取患者在门诊就医体验、 逐步扩大研究样本量以及深入研究管理标准对于患者生活质量的影响是未来的重点研究方向。