老年脑梗死颅内动脉狭窄的数字减影血管造影、CT 血管成像影像特征及诊断价值比较分析

陈育锋 程影 祁良

1.江苏省徐州仁慈医院医学影像科，江苏徐州 221000；2.南京医科大学第一附属医院放射科，江苏南京 210029

脑梗死是致死率、致残率极高的疾病，起病急、进展快，严重者可出现昏迷不醒、死亡[1-2]。有研究显示[3-4]，脑梗死年发病率为109/10 万～219/10 万，死亡率为116/10 万～141/10 万，多发于老年人群。颅内动脉狭窄与脑梗死的发生、发展有关[5-7]，早期准确诊断脑梗死患者颅内动脉狭窄对制订治疗方案和降低致残率、病死率、复发风险意义重大。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是诊断颅内动脉狭窄的“金标准”，但DSA 属于创伤性检查，价格昂贵，临床普及受限[8-10]。因此临床一直致力于寻找可替代DSA诊断的高效检查手段，CT 血管成像（CT angiography，CTA）是微创血管成像诊断技术之一，其血管成像清晰、分辨率高，强大的后期处理功能可有效评估患者脑血管狭窄情况[11-13]。本研究选取老年脑梗死患者为研究对象，比较其DSA、CTA 的影像特征对颅内动脉狭窄的诊断情况，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省徐州仁慈医院2017 年5 月至2020 年12 月收治的103 例老年脑梗死患者为研究对象，其中男61 例，女42 例；年龄60～80 岁，平均（66.28±8.91）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情且同意配合。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[14]中关于脑梗死的诊断标准；②发病至入院时间＜7 d；③经DSA、CTA 影像血检查；④年龄＞60 岁；⑤自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①伴有精神疾病、神经系统疾病、阿尔茨海默病、帕金森病及恶性肿瘤；②伴有血液系统疾病；③伴有局部感染或全身感染；④伴有严重基础疾病、心肝肾等重要脏器功能障碍、免疫功能缺陷；⑤伴有严重内科合并症；⑥伴有脑肿瘤、脑炎、脑外伤等疾病；⑦既往有脑梗死、脑出血史；⑧心律失常、心房颤动等诱发的心源性脑梗死；⑨近3 个月内使用抗凝药物。

1.2 研究方法

DSA 检查：采用血管造影机（德国西门子AXIOMdTA 型号）进行，患者取平卧位，充分暴露两侧腹股沟区，采用2%利多卡因（生产批号：XB21A07，山东华鲁制药有限公司）局部麻醉，利用Sledinger 技术行股动脉穿刺，放置5F 导管鞘，应用碘伏醇造影剂对头颈动脉、主动脉弓动脉造影，观察颅内动脉血管狭窄或闭塞情况。CTA 检查：采用128 层螺旋CT 扫描仪（日本东芝公司Aquilion CXL64 型号）对所有患者头颈部颅内动脉行CTA 检查，自主动脉弓下缘2～3 cm扫描至颅顶。设置管电压120 kV，电流250 mA，层间距0.45 mm，扫描野220 mm，螺距为0.993。患者取仰卧位，颈部充分暴露，固定头部，制动、禁止吞咽动作，于肘前静脉以3.5～5.0 ml/s 速率注入100 ml 对比剂碘海醇[通用电气药业（上海）有限公司，生产批号：15176864]，观察颈动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前后动脉、基底动脉、双侧椎动脉等，并将数据传至工作站进行后期处理，分析颅内动脉血管狭窄或闭塞情况。

1.3 颅内动脉血管狭窄诊断标准

参照北美放射学年会超声会议颈动脉内膜切除术协作组制订标准[15]，狭窄程度=（1-狭窄处血管直径/远端正常血管直径）×100%。狭窄率＜1%记为正常（无狭窄），1%≤狭窄率≤49%记为轻度狭窄，49%＜狭窄率≤69%记为中度狭窄，69%＜狭窄率≤89%记为重度狭窄，狭窄率＞89%记为闭塞。正常记为阴性，狭窄记为阳性。

1.4 观察指标

①统计所有患者DSA 诊断结果。②统计所有患者CTA 诊断结果。③比较老年脑梗死患者DSA、CTA的影像特征对颅内动脉狭窄诊断的一致性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据资料进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（）的形式表示，计数资料采用例数和百分率表示。采用Kappa 系数进行一致性分析，1.0≤Kappa≤0.8 为几乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6 为高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 为中度一致，Kappa＜0.4 为一致性较弱。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA 诊断结果

103 例老年脑梗死患者中，DSA 诊断出颅内动脉正常7 例（6.80%），轻度狭窄58 例（56.31%），中度狭窄23 例（22.33%），重度狭窄13 例（12.62%），闭塞2 例（1.94%）。96 例颅内血管狭窄阳性患者中单纯颅内动脉狭窄32 例（31.07%），颅内、颅外动脉串联狭窄64 例（62.14%）；颈动脉颅内起始部狭窄29 例（30.21%），大脑中动脉狭窄33 例（34.38%），大脑前动脉狭窄15 例（15.63%），大脑后动脉狭窄13 例（13.54%），椎动脉狭窄10 例（10.42%），基底动脉狭窄8 例（8.33%）。

2.2 CTA 诊断结果

103 例老年脑梗死患者中，CTA 诊断出颅内动脉正常13 例（12.62%），轻度狭窄54 例（52.43%），中度狭窄24 例（23.30%），重度狭窄11 例（10.68%），闭塞1 例（0.97%）。90 例颅内血管狭窄阳性患者中单纯颅内动脉狭窄30 例（33.33%），颅内、颅外动脉串联狭窄60 例（66.67%）；颈动脉颅内起始部狭窄30 例（33.33%），大脑中动脉狭窄34 例（37.78%），大脑前动脉狭窄16 例（17.78%），大脑后动脉狭窄10 例（11.11%），椎动脉狭窄11 例（12.22%），基底动脉狭窄6 例（6.67%）。

2.3 DSA、CTA 诊断老年脑梗死患者颅内动脉狭窄结果一致性分析

DSA 与CTA 对老年脑梗死患者颅内动脉狭窄的诊断具有高度一致性（Kappa=0.748，P＜0.05）。见表1。

表1 DSA、CTA 诊断老年脑梗死患者颅内动脉狭窄结果的一致性分析（例）

2.4 典型患者CTA 及DSA 图像

患者男性，64 岁，头颈CTA 及DSA 结果可见左侧颈内动脉混合斑块，管腔重度狭窄。见图1～2。

图1 典型患者头颈CTA 诊断结果

图2 典型患者头颈DSA 诊断结果

3 讨论

DSA 是诊断颅内动脉狭窄的“金标准”，空间分辨能力高，可清晰显示血管狭窄位置、程度及侧支血流方向等情况。DSA 虽具有较高临床应用价值，但DSA诊断是一种有创检查，存在并发症发生风险，脑血管造影过程中可发生血管破裂、血管痉挛、颅内出血等不良事件，此外对比剂剂量、压力等均可影响远端血管诊断情况，且较难诊断脑组织、动脉内斑块情况，此外DSA 检查价格相对昂贵、技术难度高，临床普及度较低[16-19]。与DSA 比较，CTA 属于微创检查，操作便捷、价格低廉，同时可避免动脉硬化斑块脱落、血管痉挛等并发症的发生风险。关于DSA、CTA 诊断老年脑梗死患者颅内动脉狭窄的价值仍需进一步探讨，以便为临床诊断提供参考。

本研究结果提示DSA 与CTA 诊断一致性良好。人体颈动脉分支少，因此颈动脉狭窄或斑块会造成血管完全闭塞，导致死亡[20-22]。CTA 扫描迅速、辐射小，仅需于患者肘部注入对比剂，并发症发生风险较低，较为安全[23-25]。CTA 可多角度呈现出机体血管结构，利用对比剂辅助检查可观察到对比剂浓度与增强血流、血管壁间变化，可安全、高效诊断动脉血管状况。CTA 诊断不仅可准确诊断患者颅内动狭窄或闭塞情况，还可获得患者颅内动脉狭窄血管管腔内壁表面的重建图像，清晰地呈现出血管壁状况，并将血管中的血栓、钙化斑块立体化，便于临床直观、清晰地观察血管内形态，并可鉴别斑块大小、质地、纤维成分等，CTA 与DSA 在诊断老年脑梗死患者颅内动脉狭窄上有较好一致性。但是CTA 检查也存在一定缺陷，碘剂禁忌证者无法使用，此外也不适用于床边检查。

综上，CTA 诊断老年脑梗死患者颅内动脉狭窄与DSA 检查存在较高一致性，是一种安全可靠的检查方式。本研究仍存在不足之处，未进一步分析上述诊断方式对不同区域颅内动脉的诊断价值，后续需多中心、大样本量试验进一步深入探究。