无痛胃镜下注射盐酸肾上腺素治疗急性非静脉曲张上消化出血的效果

何桦 孙丽丽 庞娜

河北省唐山市协和医院消化内科，河北唐山 063000

上消化道出血是一类消化科常见的疾病，其中临床中以非静脉曲张性上消化道出血患者居多，占总上消化道出血患者的80%～90%[1]。引起非静脉曲张性上消化道出血的病因较多，常见病因包括食管、胃、十二指肠发生病变等，非静脉曲张性上消化道出血中具有特征性的临床症状有呕血、黑便等，部分患者可伴有头晕、血压降低等症状[2]，且本病通常为急性起病，若未及时采取有效的治疗手段则可发展为失血性休克、心脑血管灌注不足、器官衰竭等，因此临床急诊治疗对于止血、改善患者预后具有重要意义。目前对于非静脉曲张性上消化道出血主要主张于24～48 h 内采取胃镜检查并对有持续性出血风险者采取胃镜下治疗，胃镜下止血方案主要分为钛夹止血的物理机械疗法、注射或喷洒药物止血的药物疗法等，不同治疗方案效果不一，适用对象也不同[3-4]。本研究主要探讨无痛胃镜下不同给药方式对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2020 年1 月于河北省唐山市协和医院（以下简称“我院”）就诊的92 例急性非静脉曲张上消化道出血患者进行前瞻性研究，采用随机数字表法分为注射组和喷洒组。注射组共46 例，其中男28 例，女18 例；年龄21～64 岁，平均（48.74±6.51）岁；病程（1.54±0.38）d。喷洒组共46 例，其中男26 例，女20 例；年 龄23～65 岁，平均（49.14±6.91）岁；病程（1.45±0.32）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。我院伦理委员会已审查本研究并表决通过。

1.2 诊断标准

参考《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018，杭州）》[5]中急性非静脉曲张性上消化道出血的相关诊断标准：①患者的基本临床症状包括呕血、大便呈黑色，部分患者可伴有头晕、面色苍白、血压降低、心率加快等症状。其中由于肠蠕动较快且出血量较大而出现血便者应确诊，无明显出血症状但有以上周围循环衰竭症状者也应确诊。②行内镜检查后明确无食管或胃底静脉曲张迹象，同时内镜提示上消化道有明显出血部位者。③排除以下情况：经食道吞咽造成的呼吸道出血，由于服用含有铁、铋等成分的药物引起的黑便或吞食了动物血液引起的黑便等情况，需通过其他检查排除此类疑似患者。病情分级情况标准：①轻度。患者血压、脉搏无明显异常，失血量≤500 ml，血红蛋白含量无异常，部分有轻度头晕症状，休克指数0.5。②中度。患者血压有所降低，脉搏升高至＞100 次/min，失血量500～1000 ml，血红蛋白含量70～100 g/L，有头晕、口渴、少尿等症状，休克指数1.0。③重度。患者收缩压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏升高至＞120 次/min，失血量＞1500 ml，血红蛋白含量＜70 g/L，有头晕、失去意识、肢冷等症状，休克指数>1.5。

1.3 纳入标准

①经上述诊断标准确诊为急性非静脉曲张性上消化道出血，发病时间＜48 h，病情分级情况为轻度和中度；②年龄20～65 岁；③生命体征基本稳定；④知情同意参与本研究。

1.4 排除标准

①合并有肝肾功能、心血管系统等疾病干扰研究结果；②患有血液系统疾病、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病等；③其他原因引起的上消化道出血；④有严重药物过敏史；⑤精神障碍。

1.5 治疗方法

两组均在静脉滴注质子泵抑制剂的基础上行无痛胃镜止血治疗，喷洒组采取胃镜（厂家：FUJINON，型号：EG-450HR）下喷洒血凝酶（厂家：蓬莱诺康药业有限公司，生产批号：20190506，规格：1 单位/支）进行治疗，在胃镜下找到病灶后进行生理盐水冲洗，混合10 ml 生理盐水和2 单位血凝酶并注入注射器，连接胃镜导管，将血凝酶混合液喷洒于出血部位，停镜观察5 min，出血停止后退镜。注射组在静脉滴注质子泵抑制剂的基础上采取胃镜下注射盐酸肾上腺素[厂家：远大医药（中国）有限公司，生产批号：20191204，规格：1 ml∶2 mg]进行治疗，以1∶10 000 的比例与生理盐水充分混合，在胃镜下距出血病灶3 mm 处分点注射1～2 ml，观察停止出血情况，止血后退镜。两组治疗结束后均禁食并行营养支持。

1.6 观察指标

（1）比较两组出血停止时间、5 min 内出血停止率和1 周内再出血率。出血停止的判定标准如下：①患者未出现呕血症状，黑便消失，收缩压＞90 mmHg，脉压差＞30 mmHg，静息状态下脉搏≤90 次/min，肠鸣音＜5 次/min；②大便潜血试验呈阴性。符合以下任一标准为止血失败：①血红蛋白含量持续降低，经输血、补液、扩容等治疗后生命体征仍不稳定；②有呕吐鲜血症状，大便潜血试验为强阳性；③持续静脉注射多巴胺升血压药物后休克症状仍未改善。（2）治疗前及治疗3 d 后抽取两组晨起空腹静脉血并行血清分离，分别采用酶联免疫吸附法和免疫散射比浊法检测血清中脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）和C 反应蛋白（Creaction protein，CRP）含量。（3）观察两组治疗期间不良反应情况，主要观察项目包括腹胀、腹部不适、血压不稳、大便频发等。

1.7 疗效判定

根据中华人民共和国卫生部药政局发布的《新药（中药）治疗吐血、黑便（上消化道出血）临床研究指导原则》[6]疗效标准进行判定。①痊愈。患者1 周内停止出血或黑便，连续3 d 大便潜血试验结果为阴性，出血伴随症状明显改善。②显效。患者1 周内停止出血或黑便，连续3 d 大便潜血试验（+），出血伴随症状有改善。③有效。患者1 周内出血减少，大便潜血试验（++），出血伴随症状有轻微改善。④无效。经1周的治疗出血未停止，出血伴随症状无明显改善甚至加重。

1.8 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

注射组疗效分级情况明显优于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组疗效性指标比较

注射组出血停止时间短于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。注射组5 min 内出血停止率高于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。注射组1 周内再出血率低于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效性指标比较

2.3 两组治疗前后血清LPS、CRP 含量比较

治疗前两组血清LPS、CRP 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血清LPS、CRP 含量低于治疗前，且注射组血清低于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清LPS、CRP 含量比较（）

表3 两组治疗前后血清LPS、CRP 含量比较（）

注 LPS：脂多糖，CRP：C 反应蛋白

2.4 两组不良反应发生情况比较

注射组不良反应总发生率低于喷洒组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

急性非静脉曲张上消化道出血是一类临床常见的消化道疾病，指的是胰管、胆管等屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引发的出血，最常见的类型为胃出血、十二指肠出血等，以呕血、黑便为主要临床特征，部分患者可伴有头晕、血压降低等症状，严重者可发生失血性休克，危及生命[7-8]。本病治疗方式主要分为三类：钛夹止血、热凝止血、镜下给药止血，钛夹止血作为一类物理机械止血方式适用于活动性出血患者，治疗时通过钳夹产生的机械压力减缓出血病灶周围血流速度，即刻止血效果较好，但不适用于出血病灶直径超过3 cm 的患者，可能增加再出血风险，且不同患者适用的钛夹数量和位置不一，操作难度也相应较大[8]；热凝止血疗效可靠，但有临床病例报告[9-10]因电凝深度不一，电凝处存在发生穿孔并发症的风险；内镜下给药治疗是临床常用的方法，相较于以上两种止血方案操作难度较低，仪器设备简单，治疗费用低，于大多数患者接受[11]。

研究中采用的内镜下给药方式分为注射给药和喷洒给药，在此基础上通常进行静脉注射质子泵抑制剂以调节血小板功能，质子泵抑制剂作用机制则为竞争性结合H+-K+-ATP 酶，使该酶失活，抑制胃酸分泌，从而恢复血小板发挥止血作用的最佳pH 环境[12-13]。喷洒给药所用药物为血凝酶，是蛇毒血凝酶的主要成分，与生理盐水进行配比后喷洒于出血部位可使血液中的可溶纤维蛋白变性转化为不可溶从而形成血液凝块，达到止血疗效[14-16]；刘昕乐等[17]实验中发现，对家兔应用血凝酶相较于生理盐水处理后行超声造影检查可明显观察到血凝酶组家兔有造影灌注缺损，提示血凝酶具有血流阻断的作用；也有研究指出血凝酶可通过促进上皮细胞分裂从而达到止血疗效。胃镜下注射药物一般采用配比浓度为1∶10 000 肾上腺素，其作为黏膜血管收缩剂，可作用于α-肾上腺素受体从而促进血管收缩，增强血小板聚集功能，减缓血液流速从而发挥多方位的止血疗效[18-19]。有研究指出[20]，在治疗上消化性溃疡病出血时应用大剂量的肾上腺素有助于降低近期再出血率，且防止失血性休克、改善患者预后关键因素在于避免近期再出血；也有临床病例报告[21]大剂量的肾上腺素可加快患者心率、升高患者血压，不适用于伴有冠心病、高血压或是老年患者。因此综合来看在安全范围内注射肾上腺素止血疗效较好且可有效降低再出血风险，改善患者预后，在临床应用中针对不同患者出血病灶特点进行灵活选择。

本研究结果显示，与喷洒组比较，注射组疗效分级更好，出血停止时间更短，5 min 内出血停止率更高，1 周内再出血率更低，提示无痛胃镜下采取注射盐酸肾上腺素治疗急性非静脉曲张上消化道出血患者止血疗效更好，原因可能为注射给药对于存在持续性出血风险的患者适用性更佳。血清LPS 和CRP 分别提示了机体LPS 水平和炎症水平，LPS 为革兰氏阴性菌细胞壁外膜主要成分，有研究表示，对家兔注射LPS可明显引起体温升高、呼吸困难等症状，病理学检查则表现为肾脏、肺泡、胃肠道等多器官出血症状[22-23]；CRP 作为急性时相反应蛋白，提示机体的炎症水平，肾上腺素可通过提高活动蛋白激酶活性抑制NF-κB、cAMP 等分泌从而降低机体促炎症细胞因子含量，改善局部炎症反应[24-25]。治疗后两组血清LPS、CRP 含量均下降且注射组血清LPS、CRP 含量明显低于喷洒组，提示了胃镜下肾上腺素注射给药有助于降低LPS 含量和炎症反应，缓解机体应激损伤，同时注射组不良反应发生率明显低于喷洒组，提示了较好的治疗安全性。

综上所述，无痛胃镜下采取注射盐酸肾上腺素相较于喷洒血凝酶治疗急性非静脉曲张上消化道出血患者止血效果更好，有助于降低血清LPS 含量和炎症因子含量，从而提高治疗安全性。