在外科实习阶段提高医学生临床思维能力的教学模式

郑亚民 梁阔 王悦华 刘东斌 王亚军 于志浩

首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053

临床实习阶段是医学生从理论知识到临床诊治实践的过度阶段，教学重点也由知识性教学转为临床思维能力教学。临床思维能力是国内外临床专业医学生培养的重要内容和基本要求[1]，主要包括系统化思维、循证思维、批判性思维3 个方面。培养临床思维能力，就是教会学生归纳病例特点、提炼临床问题、查找获取并评估循证资料、转化为诊治方案，然后付诸实践、反馈思考、改进创新[2]。既往实习医学生临床思维培养过程中依然存在能力培养片面和被动的问题，需要课程设计改革，进行教学模式的创新[3-4]。在医学生临床实习阶段，多种因素影响着临床思维能力教学的效果，其中教学方法和教学管理发挥着重要作用[5]。既往研究显示案例教学（case-based learning，CBL）和问题导向教学（problem based learning，PBL）是临床思维能力教学更为合适的教学方法[6-7]，现代网络技术的发展进一步促进了教学管理效率的提高[8]。本研究探索肝胆外科临床实习教学活动中，网络辅助临床案例问题为导向（CBL-PBL）的教学模式提高临床思维能力的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

首都医科大学宣武医院临床医学系7 年制的5 年级实习医学生。排除标准：①身体、心理或其他原因，无法完成教学任务。②主观或客观因素造成无法满足网络化学习条件。

1.2 研究内容

在前期教学相关研究的基础，本研究从教学内容、教学方法、教学管理3 个方面入手，建立了网络辅助CBL-PBL 教学模式。本研究对临床医学实习生肝胆外科教学中，应用此教学模式，培养临床思维能力，包括系统思维、批判思维和循证思维，并通过使用学生满意度和临床思维能力评估量表评分，与传统教学方法比较教学效果。

1.3 研究分组

2020 年9 月至2021 年4 月，实习医学生50 名，使用随机数字表法将其分成实验组和对照组，每组各25 名。每组实习医学生在外科实习时间为3 个月，按照临床实习计划，每个同学在肝胆外科病区实习时间为2 周。

1.4 研究方法

对照组采用传统教学。按照教学计划和传统教学模式进行临床实习教学，主要包括常规教学查房，病例讨论、课堂教学、自然分组管理，按教学要求融入临床思维能力培养内容。

研究组采用网络辅助CBL-PBL 教学。主要教学方法包括网络化的组织管理、CBL 为基础的教案设计、PBL 为中心的教学实施和网络化课后管理。重点加强临床系统化思维、循证医学和批判性思维训练。

①网络化的组织管理：医学生进入实习病区，首先建立师生间微信群组，纳入所有本阶段带教教师和实习医生。专职临床教师负责教学安排，设置学生组长负责学习管理，通过网群沟通教学进程。见图1。

图1 网络辅助临床案例问题为导向的教学模式网络化组织管理

②CBL 为基础的教案设计：教师根据教学大纲内容选择合适的住院病例作为教学案例，利用思维导图设计多分支、多角度、多层次的CBL 教案。制订的教学计划包括规划临床思维培养流程图，推荐教学相关书籍文献，总结病历特点制作幻灯片，布置循证检索任务和制作文案（幻灯片）作业。见图2。

图2 网络辅助临床案例问题为导向的教学模式教案设计

③PBL 为中心的教学实施和网络化课后管理：课堂上，以管床医生为主导，根据病例诊断、治疗相关问题展开PBL 讨论。每名实习生根据课前任务准备幻灯片参与发言，依据循证检索资料进行讨论，实习组长负责汇总。教师主持和点评，占时不超过20%。课后管床医生追踪发布最后诊断和手术治疗结果，教师在群组内对结果进行总结，并对争议问题进行开放性讨论。见图3。

图3 网络辅助临床案例问题为导向的教学模式课堂实施和课后管理

1.5 观察指标

收集两组入组实习医学生一般情况，包括性别、年龄、上一学年期末平均成绩。教学满意度评估方法参考既往文献[9]，包括教学内容明晰、教学重点突出、教学方法适宜、教学管理有效4 个二级指标。使用5 个维度评价教学满意度：效果很不好、效果不好、效果一般、效果好、效果很好。分别赋值1～5 分，学生满意度为各维度满意度赋值之和，换算成百分制。得分越高，其学习兴趣或满意度越高。教学效果评估，使用临床思维能力教学评估量通用量表评分[10-11]，包含3 个部分24 个问题，批判思维6 个问题、系统化思维11个问题、循证思维7 个问题。采用Likert 5 级评分法：非常好=5 分、较好=4 分、一般=3 分、较差=2 分、非常差=1 分，满分为120 分，换算成百分制。得分越高，其临床思维能力越高。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

2020 年9 月至2021 年4 月，研究纳入50 名同学。研究组25 名，男11 名，女14 名；平均年龄（23.36±0.49）岁；上一学年期末平均成绩（87.16±11.67）分。对照组25 名，男12 名，女13 例；平均年龄（23.38±0.50）岁，上一学年期末平均成绩（86.92±10.21）分。两组年龄、性别和上一年期末平均成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组学生对临床实习临床思维课程教学满意度比较

研究组学生对临床实习临床思维课程教学满意度评分[（92.00±10.00）分]高于对照组[（80.83±13.81）分]，差异有统计学意义（t=3.27，P＜0.05）。

2.3 两组临床思维能力教学效果比较

研究组学生批评思维、系统思维、循证思维及临床思维能力总分明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组临床思维能力教学效果比较（分，）

表1 两组临床思维能力教学效果比较（分，）

3 讨论

现代医学和网络科技的发展，使得医学知识不断更新，题量快速膨胀，知识点获取更加便捷。医学生通过基础阶段学习，已经掌握了基本医学理论、基础临床知识和文献检索、临床操作等基本技能。在临床实习中，教会学生如何运用这些医学知识进行正确诊治的思维方法是最重要的教学内容。系统化思维是临床诊疗能力的主体，就是把具体病例的症状、体征、辅助检查等要素系统化，分析各个要素之间的关系，正确关联到诊断和治疗的模型。循证思维是现代医学实践的核心理念，就是针对患者诊治需要的医学知识进行循证医学的评估筛选，保证所用知识和诊疗措施有据可依，并在实践中获取经验和更多证据。批判性思维是创新培养的关键，就是临床实践中，用批判性眼光客观认识诊疗过程，提炼科学问题，设计研究方法，推动临床医学进步[12]。

临床诊疗工作以患者为中心，所有医疗工作都是围绕具体案例开展，这决定了临床实习教学必须采用CBL 教学为主要形式，带动临床查房、病例讨论等教学活动。现代医学生的培养方向是要面向未来，以PBL 的教学方法更适合临床实习教学，可把医学生被动学习转变为主动学习。临床实习教师具有医生和教师双重身份，医疗和教学密切结合的特点决定了CBL-PBL 教学模式的适用性和有效性。有学者认为PBL 教学是批判性思维和创新能力培养的唯一有效的教学方法[13]。当前临床实习期CBL-PBL 教学还存在一些问题需要改进和完善[14-15]。传统PBL 教学，学时长，效率低。学生自觉性和兴趣不高，教师负担重。CBL 教学所选案例与临床课程同步性欠佳，代入感不强。临床实际问题和教学讨论问题脱节，针对性差。网络信息化发展使得实习期医学生CBL-PBL 教学模式得以改善，更具可行性[16]。指导教师针对性地选择运行CBL 案例，实习医学生当前正在参与管理，可以激发学生学习兴趣和主动性。互联网使教学资源极大丰富并获取便捷，学生可实时高效检索获取所需知识，为临床学习服务[17-18]。网络促进教学管理高效运转。建立（微信、钉钉等）网络群组，促进师生顺畅及时交流，合理安排时间，提高教学效率[19-21]。通过网络群组发布案例信息、PBL 讨论方向、推荐阅读、布置检索任务及课后追踪反馈，改善教学效果[22-24]。

我们在临床实习教学实践中，设计了网络辅助CBL-PBL 的教学模式，并不断完善[25-29]。通过肝胆外科的实习研究，本研究发现医学生在满意度和临床思维能力提升显示出良好的效果，值得进一步研究、完善、推广。研究显示以网络化微信学习团组为管理方法，以临床真实案例为教学引导，课前通过内容推荐、文献检索和布置任务制作文案等方式可以促进学生自主学习兴趣，提高循证能力；PBL 课堂引导学生围绕案例问题依据循证证据展开讨论，以思维导图等形式提高了系统化能力。通过群组师生、学生之间的交流争论，对结果反馈的随访和反思，培养了医学生批判性思维，提高了创新能力。

应用网络辅助CBL-PBL 教学模式，在临床医学生肝胆外科的实习中，可以提高学生满意度，改善临床思维能力教学效果，值得深入研究、并在相关学科临床实习教学中进行完善和推广。