钛夹联合尼龙绳牵引用于早期胃角癌内镜黏膜下剥离术的效果观察

马上吉 郑 扬 张晓洁 向正国▲

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院消化内科，江苏无锡 214000；2.苏州大学医学部实验中心，江苏苏州 215006

近年来，随着内镜微创诊疗技术的不断提高，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dis ection，ESD）已逐渐成为临床治疗胃癌及癌前病变的标准术式，其具有创口小、术后恢复快等优点[1-3]。但ESD 手术流程较为复杂，术中操作时间长，学习曲线长，在临床推广上较为困难，且胃角肌层结构较薄，术中十分容易出现胃穿孔[4-5]。合理有效的牵引方式辅助ESD 治疗胃角癌可以更好地暴露黏膜下层，提高术野清晰度，但牵引方式的种类较为多样，其效果也需进一步探讨[6]。本研究开展相关研究，为临床ESD 牵引方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院2017 年8 月至2019 年8 月96 例早期胃角癌患者作为研究对象，根据随机抽签法分为观察组与对照组，每组各48 例。其中观察组男28 例，女20 例；年龄51～74 岁，平均（61.23±4.56）岁；体重指数（body mass index，BMI）为19～29 kg/m2，平均（23.45±1.67）kg/m2；病程1～3 年，平均（1.34±0.56）年。对照组男27 例，女21 例；年龄52～75 岁，平均（61.26±4.26）岁；BMI 为19～28 kg/m2，平均（23.52±1.71）kg/m2；病程1～3 年，平均（1.36±0.59）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014 年）》[7]中早期胃角癌诊断标准；②年龄≥18 岁；③签署知情同意书。排除标准：①合并淋巴结转移；②进展期或出现远处脏器转移胃癌；③合并严重肝、肺、肾及心血管疾病；④凝血功能障碍；⑤免疫缺陷；⑥合并溃疡的分化型黏膜内癌。

1.3 手术方法

对照组采用常规ESD 术，参考相关操作规范操作[8]。观察组在对照组基础上用钛夹联合尼龙绳牵引辅助治疗，标记病灶边缘后于黏膜下注射甘油果糖、亚甲蓝及肾上腺素混合液至病灶抬举满意，使用Dual刀沿标记病灶边缘切开病变黏膜，剥离病灶近窦侧处黏膜，将电子胃镜退出，于体外将尼龙绳置于钛夹两臂间，收回钛夹至透明帽中，再次进镜，于病灶近窦侧处黏膜下固定钛夹，用另一个钛夹将尼龙绳的另一端固定在胃体大弯侧，保持张力使黏膜下层充分暴露，之后的剥离过程同对照组，术后卧床休息，禁食1～2 d，给予抗感染、止血、抗酸、营养支持等常规术后护理，密切关注患者术后情况，术后随访2 年。

1.4 观察指标

①观察两组整块切除、病灶面积、手术时间、黏膜下补充注射次数、术中胃穿孔、术中出血情况。②测定两组术前、术后3 d 炎症反应和应激反应指标，取患者血清5 ml，采用采用全自动生化分析仪（贝克曼公司，型号为AU5800）以酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。③测定两组术前及术后1周、术后1 个月遗传学分子，采用酶联免疫吸附法测定转化生长因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）、细胞周期素E（cyclin E）水平。④统计术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不同时间点采用重复测量方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间短于对照组，黏膜下补充注射次数少于对照组，术中胃穿孔、术中出血占比低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组手术前后炎症和应激反应比较

术前两组IL-6、TNF-α、NE、E 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），术后3 d 两组IL-6、TNF-α、NE、E 水平均高于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后炎症和应激反应比较（ng/L，）

表2 两组手术前后炎症和应激反应比较（ng/L，）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；NE：去甲肾上腺素；E：肾上腺素

2.3 两组手术前后遗传学分子比较

整体分析发现，组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1 周、术后1 个月TGF-α、cyclin E 水平均显著低于本组术前，且术后1 个月低于本组术后1 周（P ＜0.05）；组间比较：术前两组TGF-α、cyclin E 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组术后1 周、术后1 个月TGF-α、cyclin E 水平均显著低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后遗传学分子比较（ng/ml，）

表3 两组手术前后遗传学分子比较（ng/ml，）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后1 周比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05。TGF-α：转化生长因子-α；cyclin E：细胞周期素E

2.4 两组术后并发症总发生率比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

胃癌病灶的完整切除率与患者术后生存率具有直接关系，而癌变位置可预测ESD 手术完整切除情况，早期胃角癌病变位置较为隐蔽，胃角肌层组织相对薄弱，其ESD 手术远较胃窦部位困难，此时，较好的牵引方式可有效提高术野清晰度、降低手术难度，而钛夹联合尼龙绳牵引的方式是目前临床医师研究重点[9]。

本研究中，钛夹联合尼龙绳牵引辅助ESD 术治疗早期胃角癌患者可显著减少手术时间、降低术中出血和胃穿孔发生率，降低术后炎症反应及应激反应。其原因分析如下：胃角肌层黏膜较为薄弱，ESD 术中发生穿孔风险较高，暴露黏膜下层在手术中非常重要[10-11]。采用钛夹联合尼龙绳辅助ESD 术治疗时，尼龙绳一端用钛夹固定于黏膜下层，以便术中及术后更好地了解病灶情况，另一端根据手术需要，灵活调整位置和方向，避免干扰手术视野。随着黏膜下层的剥离，尼龙绳逐渐松弛，此时可通过调整牵引环来改变牵引张力，使黏膜下层持续暴露[12-14]。在胃角癌黏膜剥离时，窦侧黏膜下层剥离困难，此时采用近端钛夹固定在胃大弯侧，尼龙绳牵引力与病变黏膜重力及夹子重力方向相同，可使产生的牵引效果最大化，同时使黏膜下层暴露充分，提高术野清晰度，有利于缩短手术时间，减少黏膜下补充注射次数，减少手术对正常黏膜损伤，减少创伤口，以此降低机体炎症反应和应激程度[15-19]。采用钛夹联合尼龙绳辅助ESD 术治疗减少了胃镜置于体内的时间，有效降低胃镜持续置入对机体的刺激，进而降低机体炎症和应激反应[20-22]。

本研究中，钛夹联合尼龙绳牵引辅助ESD 术治疗早期胃角癌患者可显著降低术后血清中遗传学分子浓度。胃角癌病灶切除不理想会导致肿瘤组织过度切割和牵拉，使病灶中发生变化的遗传学分子释放入血，增加术后复发的可能[23]。TGF-α、cyclin E 是胃部癌前病变过分表达的分子，在胃癌患者体内呈高表达，与细胞增殖、分化、侵袭具有较大相关性[24]。采用钛夹联合尼龙绳辅助ESD 术治疗时，钛夹根据手术需要进行适当调整，可避免牵引力过大导致病灶及周围组织的过度撕裂，还可显著减少手术创伤口面积，降低TGF-α、cyclin E 进入血液循环的含量[25]。

综上，钛夹联合尼龙绳辅助ESD 术治疗围手术期指标良好，是治疗早期胃角癌的理想方法。