中医病案首页中医药费用与诊疗信息填写存在的问题及整改分析

王立琴 顾 静

1.南京市溧水区中医院病案室，江苏南京 211200；2.南京市高淳区人民医院病案室，江苏南京 211300

中医病案首页是整份病案内容的浓缩，不仅是医院统计和临床科研的重要数据来源，是医院制定管理决策的重要参考[1-3]，同时也是完成国家卫生统计网络直报卫统4-2 表（中医住院病案首页）的基础[4]，是国家对公立医院绩效考核关键信息来源，公立中医院绩效考核国家监测指标中有6 个指标数据来源于病案首页[5]，其中5 个中医药指标是通过病案首页中的中医药费用获得，将中医药费用信息在逻辑上与诊疗信息进行关联，从数据采集上，减少医师填写病案首页的内容，从逻辑关系审查上提高病案首页的填写质量[6]，这样可以更好地保证中医病案首页填写完整和真实性，也是为按病种付费（diagnosis related groups，DRGs）的落实提供保障，但医院内的中医药收费项目比较具体，中医病案首页中住院费用只有10大类26 小项，比较宽泛，因此将医院中医药收费项目和中医病案首页住院费用及时、准确地进行对照成为病案室、医保部门和信息科的重点工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从病案管理系统中按照逻辑性校验规则抽取2019年1月1日至2020年12月31日16 个科室归档病案首页24 158 份。

1.2 方法

南京市溧水区中医院参照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4 号）[7]、原卫生部《病历书写基本规范》[8]及《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[9]，根据《中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）》[10]费用归类标准在病案管理系统中制定了住院首页数据校验报表，对2019年1月1日至2020年12月31日所有的出院归档病历按照治疗类别与中医药类费进行校验、使用医疗机构制剂填写与医疗机构制剂费进行校验、使用中医诊疗技术填写与中医类（中医和民族医医疗服务）进行校验的规则，筛选出逻辑性校验有误的科室，并对各科室费用逻辑性校验有误数据利用Excel 表格进行统计。计算数据有误情况。

2 结果

2019年1月至2020年12月所有归档病历中，涉及逻辑性校验有误的为16 个科室，该时间段所涉及的16 个科室出院归档病历共24 158 份，存在费用逻辑性校验有误病历有5121 份，占21.20%，其中治疗类别与住院费用中医药类校验有误的病历占24.51%，使用医疗机构制剂填写与医疗机构制剂费校验有误的病历占41.20%，使用中医诊疗技术填写与中医类（中医和民族医医疗服务）校验有误的病历占34.29%（表1）。

3 结论

3.1 逻辑性校验有误产生的原因

3.1.1 信息的滞后性 临床部分科室根据需要增加收费项目，但是缺少多部门的协调，导致信息的不一致。南京市溧水区中医院的中医诊疗操作项目根据临床的需要不断地增加，比如针灸科的督灸，骨伤科和康复科提高患者手术后恢复质量的中医定向透药疗法等，诊疗项目没有及时地进行中医病案首页费用对照，这样“使用中医诊疗技术”选项填写时就会出现逻辑性报错的现象，骨伤科、肛肠科、针灸科、康复科实际进行了中医诊疗技术，但填写“否”的错误病历份数分别160、99、7、5 份，分别占科室校验有误病案的26.71%、21.20%、3.89%、33.33%（表1）。

表1 各科室中医病案首页费用逻辑性校验有误情况（份）

3.1.2 费用对照的不准确 中医病案首页中住院费用有10 大类26 小项，但是医院内收费项目种类比较多，收费项目比较具体，对照中医病案首页住院费用只能做到归类，根据病案首页中10 大类26 小项住院费用的定义，医院内收费项目常出现归类错误的现象。如“使用医疗机构中药制剂”是指住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括医院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的重要制剂。在费用对照时，将该部分的费用直接对照成中药费，这样导致中医病案首页医疗机构制剂费用为空，在填写诊疗信息“使用医疗机构中药制剂”选项时出现选错的现象，有些科室就直接忽略中医病案首页后面的费用信息，直接在该项中填写“是”，急诊科、骨伤科和妇科在“使用医疗机构中药制剂”选项填写时错误率分别达到科室校验错误病案的47.86%、58.26%和40.83%，相比治疗类别和使用中医诊疗技术校验错误率高。

3.1.3 终末质控效果比较滞后 现有的质控方式是在病案管理系统中制定了费用逻辑性校验报表，对出院归档病历进行终末质控，此时纸质病案已经交至病案室，对于逻辑性校验有误的病案需要和临床医生进行沟通，同时进行及时返修，这样质控方式比较滞后，如果返修次数频繁，临床医生也会有厌倦或者不重视的现象。

3.1.4 医生对病案首页中费用信息不重视 部分临床医师仅注重临床诊疗或手术，对病历书写要求不高，也不清楚病案首页在整份病案中的重要性，准确性不高[11]，同时中医病案首页的中医药费用信息在各家医院基本上是由信息科和财务科进行维护，不需要医生进行填写，患者在住院期间产生相关费用后，系统自动获取对应的费用信息并显示在病案首页上，所以医生在填写病案首页时常常忽视住院费用与中医诊疗信息的关联。妇科、肺病科、眼科和肛肠科在进行中医治疗或产生中草药费后，治疗类别只能选择“1 或2”即“中医或中西医”，但医生在选择时，不关注中医治疗费和中草药费，导致该项错误率分别达到科室校验错误病案的26.80%、36.59%、33.53%和31.05%。同时重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）、急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）在中医病案首页中“中医类”费用为0 时，医师在填写“使用中医诊疗技术”填写“是”，这样直接导致中医病案首页逻辑性校验时报错，错误份数分别有4、18 份，分别占科室校验错误病案的23.53%和58.06%（表1）。

3.2 整改措施

3.2.1 加强工作协调 住院病案首页的提交涉及医院的多个部门，探索有效的管理方法与机制是提高住院病案首页数据质量的重要途径。为更好地协调住院病案首页所涉及的各个部门，由信息科、病案室、医保办、财务科多部门推荐出本科室认真、负责的人员组成工作协调组，病案室将病案首页的质控结果定期反馈给工作协调组，针对性地整理出需要协调组解决的环节，使用PDCA 循环循序提高病案首页质量。信息科、医保办及时对质控反馈结果进行正确归类，保证院内收费项目与中医病案首页住院费用对照的及时性。

3.2.2 加强与临床科室的沟通 院内收费项目涉及的科室比较多，中医病案首页住院费用的定义比较宽泛，由于信息科和病案室工作人员都不直接参与临床工作，对具体的收费项目理解上会有局限，病案室与临床科室作为医院整体应积极协作，对各级医师进行《病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》培训，使其能准确掌握首页填写规则[12]。所以需要和具体的临床科室进行沟通才能保证院内收费项目与病案首页对照的准确性。

3.2.3 增加环节逻辑性校验 在保证院内收费项目与中医病案首页住院费用及时性和准确性的前提下，将逻辑性校验质控添加到环节质控中，医生在填写中医病案首页涉及到与住院费用的关联内容时，如果填写有误，系统将直接给予提示，保证环节质控的及时性，这样就减少纸质病历的返修率，提高病历归档质量。比如在逻辑性校验环节增加质控条件，当治疗类别为“1 或2”且住院天数＞1 时，中医类费用+中草药费＞0，相反则治疗类别为“3”即西医类；“使用医疗机构中药制剂”填写“是”时，医疗机构制剂费＞0，相反只能选择“否”。病案系统应尽可能设置完善的提示性标识和逻辑校验，降低病案首页填报的空缺率和错误率，从而提高病案完整度核准确性[13]。

3.2.4 加强中医住院病案首页的学习，培训与提高医师病案首页的书写水平 加强医务人员思想建设工作，帮助医务人员充分了解病案首页的实际意义，从根本上强化其责任心[14-16]。将经常容易出错的点展示给医生看，用实例让医生了解病案首页的填写是需要综合整份病案的内容进行规范填写，而不是只重视部分病案信息填写。

综上所述，医生对中医病案首页费用信息的不重视、部门间协调不到位、临床医务人员对中医病案首页一些相关填写内容的定义不清晰以及医院内病案首页终末质控的滞后性，导致了在中医病案首页填写时治疗类别与中医药类费用进行校验、使用医疗机构制剂与医疗机构制剂费进行校验、使用中医诊疗技术与中医类（中医和民族医医疗服务）进行校验出现了逻辑性有误的现象，只有不断地加强中医病案首页的培训学习、加强工作协调、加强与临床科室的沟通，同时在首页填写中增加逻辑性校验，才能不断地减少中医病案首页填写的错误率和返修率，提高中医病案首页填写质量。