呼吸科危重症患者机械通气撤机结局与进行自主呼吸试验前维生素D水平的关系

王阿梅,白红艳,王 艳△

榆林市星元医院:1.呼吸内科;2.检验科,陕西榆林 719000

机械通气是呼吸科危重症患者常用的救治手段，但受患者心功能不全、免疫功能下降的影响，呼吸机撤机失败常有发生[1]。流行病学调查显示，约30%的机械通气患者会出现撤机困难或失败，危重症患者撤机失败率甚至可达40%[2]。临床上以恢复自主呼吸为撤机时机，撤机与否主要采用自主呼吸试验(SBT)进行判断，但SBT的时效性难以满足临床需求[3]。因此，有必要找出更快捷的预测撤机成功与否的筛查方式，以帮助临床早期评估。维生素D作为人体必需营养素，具有免疫调节、抑制心血管疾病及感染性疾病的作用[4]。国内多将维生素D的检测结果应用于维生素D摄入不足、缺乏等问题的评估，使用范围较为局限[5]。研究认为，维生素D缺乏与不足在危重症患者中普遍存在，且与患者死亡存在密切联系，属于危重症患者死亡的独立危险因素[6]。因此，本研究对呼吸科危重症患者机械通气撤机结局与进行SBT前维生素D水平的相关性进行了分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 用便利抽样法选择2018年4月至2021年5月于本院呼吸科住院治疗的危重症且行机械通气的患者80例为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分>8分；(3)接受机械通气治疗时间>48 h；(4)行气管插管治疗。排除标准：(1)病例资料不完整；(2)胸廓畸形、恶性肿瘤、妊娠及哺乳期女性；(3)合并甲状旁腺疾病、骨质疏松症及自身免疫性疾病；(4)近3个月内使用过维生素D补充剂治疗；(5)因气道黏液纤毛廓清损伤形成的分泌物阻塞气道而撤机失败者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料采集 收集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、APACHEⅡ评分、本次入院主要诊断、基础疾病、机械通气时间等一般资料；并收集患者入院时及进行SBT前的心率、呼吸频率、呼吸浅快指数(RSBI)、氧合指数、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、C 反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)水平。

1.2.2维生素D水平检测 采集患者入院时、进行SBT前6 h的静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取血清保存于-80 ℃冰箱内备用。应用双抗体夹心法检测血清25羟基维生素D3[25(OH)D3]水平。

1.2.3撤机方法 遵循《机械通气临床应用指南(2006)》所设定的撤机标准：患者有自主呼吸能力，能够适应完全脱离呼吸机治疗；使患者需进行机械通气的疾病好转或痊愈；血流动力学指标水平稳定，且无低血压，无须小剂量血管活性药物维持；氧合指数≥150～300 mm Hg；血pH≥7.25，吸入气中的氧浓度分数(FiO2)≤0.40，呼气末正压≤8 cm H2O[7]。

1.2.4分组方法 依据患者撤机结局，分为撤机失败组(27例)及撤机成功组(53例)。将SBT失败或撤出气管插管48 h内再次行气管插管机械通气辅助治疗的患者视为撤机失败，其余患者视为撤机成功。

2 结 果

2.1撤机成功组与撤机失败组患者临床资料比较 撤机失败组的APACHEⅡ评分，进行SBT前的呼吸频率、RSBI、NT-proBNP、CRP水平均高于撤机成功组，但入院时及进行SBT前的25(OH)D3水平均低于撤机成功组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 临床资料在撤机成功组与撤机失败组间比较

2.2撤机结局的影响因素分析 撤机失败赋值为1，撤机成功赋值为0，将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，撤机失败的危险因素为APACHEⅡ评分及进行SBT前的RSBI、NT-proBNP水平升高，进行SBT前的25(OH)D3水平降低(P<0.05)，见表2。

表2 影响撤机结局的多因素Logistic回归分析结果

2.3各指标预测撤机结局的效能比较 ROC曲线分析结果显示，进行SBT前的RSBI、25(OH)D3、NT-proBNP及APACHEⅡ评分预测撤机结局的曲线下面积(AUC)分别为0.950、0.813、0.727、0.768；进行SBT前的25(OH)D3水平用于预测撤机结局的灵敏度为74.07%，特异度为79.25%，截断值为17.00 nmol/L,见表3。

表3 各指标预测撤机结局的效能

2.425(OH)D3与撤机结局的相关性分析 进行SBT前的25(OH)D3水平与撤机结局呈负相关(r=-0.531，P<0.001)。

3 讨 论

目前，呼吸科危重症患者多存在呼吸衰竭、呼吸困难等症状，机械通气是治疗患者换气及通气功能障碍的常用方法[8]。当进行机械通气治疗的危重症患者病因消除及症状缓解后，其自主呼吸会逐渐恢复，此时就需要及时撤机，避免患者形成呼吸机依赖，避免呼吸肌疲劳及呼吸机相关性肺炎的发生[9]。SBT作为评判呼吸机撤机与否的“金标准”，主要是通过对患者自主呼吸功能的识别而确定撤机时机[10]。研究认为，SBT对于部分基础状况差、年龄大、呼吸肌肌力下降及并发症较多患者的撤机结局识别准确性较低，造成部分患者因受呼吸模式转变影响而出现撤机失败[11]。目前，关于在进行SBT前能用于预测撤机结局的临床相关指标研究较多。

研究认为，危重症患者中65%～95%存在维生素D缺乏[12]。机械通气患者由于长期卧床、营养摄入不足且受感染及应激因素影响，机体消耗增多，维生素D水平下降更快[13]。呼吸科危重症患者的肺组织存在损伤情况，尤其是肺泡Ⅱ型上皮细胞、肺内皮细胞、Ⅰ型肺泡细胞等损伤严重[14]。维生素D能够诱导磷脂酰甘油、磷脂酰胆碱合成，维持肺泡弹性，维护气血屏障功能[15]。当维生素D缺乏时，呼吸科危重症患者的肺泡损伤修复能力下降，容易出现撤机失败[16]。血清25(OH)D3作为反映体内维生素D水平的主要指标，具有半衰期长、水平稳定的特性[17]。本研究发现，撤机失败者的APACHEⅡ评分，进行SBT前的呼吸频率、RSBI、NT-proBNP、CRP水平均高于撤机成功者，但入院时及进行SBT前的25(OH)D3水平均低于撤机成功者，差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果与赵浩天等[18]的研究结果相似。经多因素Logistic回归分析确定撤机失败的危险因素为APACHEⅡ评分及进行SBT前的RSBI、NT-proBNP水平升高，进行SBT前的25(OH)D3水平降低(P<0.05)。相关研究显示，APACHEⅡ评分、RSBI是危重症患者撤机结局的常用预测指标[19-20]，NT-proBNP水平升高是非心源性危重症患者撤机失败的独立危险因素[21]。

维生素D作为维持血管弹性、心脏结构的重要营养素，其水平下降会诱发心脏储备功能下降，增加左心室舒张功能不全的发生风险[22]。而机械通气撤机后患者胸内压迅速变为负压，回心血量增加，心脏前负荷随之增大，心肌耗氧量升高，从而增加心脏储备功能较差患者的撤机失败风险[23]。本研究显示，进行SBT前的25(OH)D3水平用于预测撤机结局的灵敏度为74.07%，特异度为79.25%，AUC为0.813，具有较高的预测价值。相关性分析结果显示，进行SBT前的25(OH)D3水平与撤机结局呈负相关(r=-0.531，P<0.001)，进一步提示维生素D水平下降可能会导致撤机失败。

综上所述，呼吸科危重症患者的撤机结局与进行SBT前的维生素D水平密切相关，可于行SBT前6 h进行维生素D水平监测，用于预测患者撤机失败风险。但本研究属于单中心、样本量较少的研究，且样本来源仅为呼吸科患者，结论仍有待多中心、大样本量的临床研究进一步验证。