131I治疗分化型甲状腺癌术后患者TSH、Tg水平与远期预后的相关性分析

丁育松，蒋灵军，张志刚

(嘉兴市第一医院 核医学科，浙江 嘉兴 314000)

甲状腺癌为人体内分泌恶性肿瘤之一，占所有肿瘤的1.3%左右，其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)为最常见类型。临床常采用甲状腺切除术治疗DTC，并术后予放射性治疗以去除残余甲状腺组织。碘-131(iodine-131，I)为临床常用的放射性同位素，广泛运用于甲状腺功能的检测及甲状腺疾病的治疗中。已有研究表明，DTC术后给予I放射性治疗对残余组织彻底清扫具有良好效果，可提高患者预后。甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)为DTC肿瘤标志物，其水平异常升高提示患者可能存在病灶转移或复发。DTC患者行I治疗前通常给予促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)治疗，术后给予促TSH抑制剂治疗可有效抑制DTC细胞的增长分化，不同水平的TSH对患者预后有明显影响。基于此，本研究观察DTC术后I治疗患者的Tg、TSH水平，分析其与患者预后的相关性，以寻求改善DTC术后患者预后的有效临床方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月—2017年10月嘉兴市第一医院接受根治性甲状腺癌切除术治疗的DTC患者214例。纳入标准：①经病理学及影像学检查确诊为分化型甲状腺癌；②院前1月无其他抗肿瘤治疗；③年龄≥18岁；④无精神性疾病及传染性疾病。排除标准：①严重肝、肾等器官损伤者；②存在内分泌系统及免疫系统疾病者；③存在I及TSH抑制剂禁忌者；④孕妇及哺乳期妇女。214例患者中术后接受I联合TSH抑制剂治疗152例(观察组)，接受TSH抑制剂治疗62例(对照组)，2组一般资料差异无统计学意义(>0.05)，见表1。

表1 214例根治性甲状腺癌切除术DTC患者一般资料Table 1 General data of the 214 patients with DTC after radical resection

1.2 术后治疗 观察组患者术后给予I治疗：治疗前禁碘及甲状腺激素类药物持续1月，给药时在I特殊防护病房内，服用I前1 d及治疗后10 d给予强的松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片)口服治疗，15 mg/次，2 次/d。根据患者自身情况针对性地给予I用量，一般情况下首次给予50～200 mCi剂量，治疗第1 d后开始给予甲状腺片，监测患者血清甲状腺激素水平并以此调整甲状腺片的用量。

对照组患者术后给予TSH抑制剂治疗，根据患者情况使用L-T4口服制剂治疗，每天1.5～2.5μg/kg。

1.3 观察指标

1.3.1 预后 所有患者术后治疗开始后随访3年，采用电话或门诊方式，统计3年内复发、转移、死亡人数。以出现复发、转移、死亡其中之一判定为预后不良，否则为预后良好。

1.3.2 血清指标 于治疗前及治疗6月后，采集患者空腹状态下外周静脉血，采用电化学发光免疫分析法测定TSH、Tg、血清游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine 3，FT3)水平，FT3、TSH试剂盒购自雅培诊断(爱尔兰)有限公司，Tg试剂盒购自科美诊断技术股份有限公司，严格按照试剂盒操作步骤进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理所得数据，计量资料比较采用检验；计数资料采用率表示，使用检验；Logistic回归分析影响DTC患者术后预后情况的危险因素。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后TSH、Tg、FT3水平比较 术后治疗前，2组TSH、Tg、FT3水平差异无统计学意义(>0.05)；治疗后，2组TSH、Tg、FT3水平均降低，且观察组TSH、Tg水平低于对照组，差异均有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 治疗前后2组TSH、Tg、FT3水平比较Table 2 Comparison of TSH, Tg and FT3 levels between the two groups before and after treatment

2.2 预后 治疗后随访3年，观察组复发16例、转移8例、死亡2例，总不良预后发生率为17.11%；对照组复发10例、转移4例、死亡6例，总不良预后发生率为32.26%，2组差异有统计学意义(=5.992，=0.014)。

2.3 影响DTC手术患者预后的单因素分析 根据随访情况将所有患者分为预后良好组及预后不良组。预后良好组TNM分期Ⅰ/Ⅱ期比例、淋巴结未转移比例、术后行I治疗比例高于预后不良组，差异有统计学意义(<0.05)，见表3。

表3 影响DTC手术患者预后的单因素分析[n(%)]Table 3 Univariate analysis on the influencing factors of prognosis in DTC patients [n(%)]

2.4 影响DTC患者预后的多因素分析 对单因素分析中有统计学意义的变量进行赋值，TNM分期(Ⅰ/Ⅱ=1，Ⅲ/Ⅳ=0)，淋巴结转移(是=1，否=0)，I治疗(是=1，否=0)，以预后(不良=1，良好=0)为因变量进行Logisitc回归分析，结果表明：TNM分期Ⅲ/Ⅳ期、淋巴结转移为影响DTC患者术后预后的危险因素，术后行I治疗为保护因素，见表4。

表4 影响DTC术后患者预后的Logisitc回归分析Table 4 Logisitc regression analysis on the influencing factors of prognosis in DTC patients

3 讨论

甲状腺癌为临床常见的内分泌型恶性肿瘤，与其他癌症相比预后相对较好，但其发病率增长速度居于所有癌症之首，对个人及社会带来巨大负担。目前临床对于该疾病的治疗常采取外科手术及I治疗等手段。I为碘元素的一种放射性同位素，其辐射作用对甲状腺细胞产生损伤以达到清甲效果，其疗效与I进入病灶的量有关，此过程由钠碘同向转运体(sodium iodide symporter，NIS)介导。甲状腺癌尤其DTC患者，采取手术联合I治疗后五年生存率可达70%左右。但具体的I适用范围及治疗策略尚缺乏统一标准，有学者认为由于DTC病情进展较慢，而I治疗在短期及中期均存在不良反应，因此不推荐大范围使用，但也有持相反观点的学者认为I治疗清甲效果较好，适合临床推广使用。同时该法对于DTC的治疗存在一定的个体差异性，部分患者对I治疗不敏感，存在复发的可能性。因此术后随访尤为重要。

Tg为一种甲状腺特异性蛋白，为甲状腺激素合成的基质，可存储碘离子、运输及释放甲状腺激素，临床广泛应用于DTC患者预后的监测中。该蛋白主要由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，对于DTC患者，虽然甲状腺细胞发生病变，但仍保留部分甲状腺细胞生理功能，合成及分泌Tg。患者经手术及I治疗对残留甲状腺进行清除后，体内正常甲状腺滤泡细胞分泌的Tg消失，此时Tg仅于DTC细胞分泌，因此，以该蛋白水平作为I治疗DTC后肿瘤组织残余的评价指标。本研究结果显示，观察组治疗后Tg水平较对照组降低，提示I治疗清甲效果较单纯TSH抑制剂治疗效果更明显。

TSH为一种特殊的生长因子，对甲状腺细胞的分化增殖、维持甲状腺正常生理功能具有重要作用。甲状腺异常发育、炎性疾病等可导致甲状腺激素(TH)合成量降低，通过负反馈机制提高TSH的表达水平，因此血清中TSH水平明显升高。现阶段手术治疗为DTC常用方式，但术后完全痊愈较为困难，同时给予TSH抑制剂治疗可延长患者生存时间。但对于何时给予TSH抑制剂治疗亦尚无明确标准，有学者认为应于术后第1天及时给予TSH抑制剂治疗，亦有学者认为需根据患者相关指标合理确定治疗时机。

本研究结果显示，I治疗的患者血清TSH水平较对照组降低，分析原因可能为对照组术后仅使用TSH抑制剂治疗，清甲效果有限，残留的DTC细胞表面存在较多TSH受体，可促进甲状腺上皮细胞生长分化，因此TSH水平相对观察组升高。本研究还发现，观察组较对照组FT3水平降低。FT3在机体中以游离态形式存在，几乎不受机体蛋白表达影响，可较好反映机体激素水平。

本研究中，DTC患者术后使用I治疗的远期疗效高于对照组，分析原因可能与I通过衰变损伤甲状腺细胞有关。本研究进一步分析了影响DTC患者预后的相关因素，结果发现，TNM分期Ⅲ/Ⅳ期、淋巴结转移为DTC患者预后不良的独立危险因素，其可能与患者肿瘤分期越靠后其病情严重程度越高，潜在转移病灶存在概率明显升高，因此治愈难度较大，预后明显变差。而术后给予I治疗为患者预后的保护因素，表明对于DTC患者术后给予I治疗可改善患者预后。

综上所述，DTC患者术后I治疗清甲效果良好，可明显改善患者预后，降低患者TSH、Tg水平，临床价值良好。