老年髋关节置换术后慢性疼痛调查及危险因素分析

陈冬圭，陈慧晓

(永康市骨科医院 麻醉科，浙江 永康 321300)

手术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指由手术引起、继发于术后、持续时间至少大于2个月，且排除其他原因引起的疼痛。研究显示，不同手术CPSP发生率为10%～50%，骨科手术后CPSP的发生率为2.3%～43.0%，给患者带来极大痛苦，对患者术后生活质量产生显著影响，是临床术后关注的重点问题之一。髋关节置换术是临床治疗老年患者股骨颈骨折等髋部疾病的常用手段，具有明确疗效，但术后易并发CPSP。本研究了解老年髋关节置换术患者CPSP的发生情况，并分析相关危险因素，以期为临床医师早期识别高危人群、早期制定预防性干预措施及疼痛管理策略，以降低CPSD的发生率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2019年12月于永康市骨科医院行髋关节置换术的老年患者291例为研究对象。纳入标准：①性别不限，年龄≥65岁；②初次行髋关节置换术(包括半髋关节及全髋关节置换术)；③意识清晰、无认知障碍，能够配合调查及随访；④美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ/Ⅱ级；⑤患者及家属同意参与研究。排除标准：①合并脑卒中等心、脑、肾等重要脏器严重功能损害者；②正在服用抗抑郁药或镇静药者；③精神神经症状等各种原因引起认知障碍者；④既往有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎等慢性疼痛病史者；⑤病历资料不全及未能完成术后随访者。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集患者性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史等基本信息，计算患者体质量指数(body mass index，BMI)=体质量/身高。

1.2.2 疼痛情况 采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)评估患者术前疼痛程度，用0～10分表示疼痛程度，分数越高，疼痛越强，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。

1.2.3 焦虑抑郁情况 采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评估患者术前1天焦虑及抑郁水平。 HADS 包括焦虑自评表和抑郁自评表两部分，各包括 7条目，采用0～3分进行评价，总分21分，≥9分认定为存在焦虑或抑郁状态。

1.2.4 手术情况 收集患者术前ASA 分级、手术方式(全髋关节置换术、半髋关节置换术)、手术时间、术后镇痛方式及术后首次关节活动时间、术后功能锻炼时长等资料。术后镇痛方式包括患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、口服镇痛(oral analgesia，OA)。

1.3 术后随访 随访并记录患者术后12个月的活动时NRS评分，依据国际疼痛协会(international association for the study of pain，IASP)相关诊断标准判断患者是否发生CPSP：①术后在手术区域或相邻部位新出现的疼痛，且NRS评分≥1分；②疼痛在被调查前一周内持续存在；③排除其他原因引起的疼痛(如进展期的恶性肿瘤或慢性感染)；④排除慢性疼痛为术前已有的疼痛状态的延续或恶化。

2 结果

2.1 CPSP发生率 本研究共291例老年髋关节置换术患者完成所有随访并纳入分析，91例术后12个月内存在CPSP，发生率为31.27%(91/291)。

2.2 术后发生CPSP的单因素分析 比较术后是否发生CPSP的老年髋关节置换术患者病历资料，结果显示，CPSP组患者中饮酒史、吸烟史、全髋关节置换术、术前抑郁、术前焦虑、术后首次关节活动时间≥3 d、术后功能锻炼时长<2 h/d的人数高于无CPSP组，术前NRS评分及手术时间高于无CPSP组，差异均有统计学意义(<0.05)。见表1。

表1 CPSP发生的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the occurrence of CPSP

2.3 发生CPSP的危险因素分析 以患者是否发生CPSP为因变量，将单因素分析组间差异有统计学意义的变量为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：术前焦虑、术前NRS评分高及术后首次关节活动时间≥3 d是老年髋关节置换术患者术后发生CPSP的独立危险因素(<0.05)。见表2。

表2 老年髋关节置换术患者术后发生CPSP的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative CPSP in elderly patients undergoing hip arthroplasty

3 讨论

CPSP是手术后常见的不良反应，目前CPSP发生的病理机制尚未完全明确，可能包括：①持续存在的神经性疼痛信号可通过提高脊髓背角神经兴奋性、抑制髓-脊髓通路中伤害性信号的传导引起中枢神经可塑性改变而降低疼痛阈值；②骨折损伤、手术损伤引起炎症因子失衡，引起周围痛觉感受器敏感性增高，神经营养因子改变及神经元与小胶质细胞活化引起术后急性疼痛(acute post-surgical pain，APSP)向CPSP转变。

既往研究表明，关节置换术后CPSP发生率高达23.2%～45.7%。本研究中术后CPSP发生率为31.27%(91/291)，再次证实老年髋关节置换术患者具有较高的CPSP风险。本研究进一步分析结果显示，术前焦虑、术前NRS评分高及术后首次关节活动时间≥3 d是老年髋关节置换术患者术后发生CPSP的独立危险因素。

手术患者术前焦虑与术后疼痛水平具有相关性，是成人CPSP的危险因素，本研究结果亦显示术前焦虑对术后CPSP发生率具有独立影响。分析其原因，可能为患者对疾病的认知水平不足，故对手术产生恐惧及不安情绪，引起焦虑、抑郁，而不良情绪可增加疼痛等不适感及压力，并影响机体免疫。基于此，认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy，CBT)已逐渐成为各类慢性疼痛的心理治疗手段，并在术后CPSP中取得良好效果，提示对于术前焦虑水平较高的患者应加强CBT等心理干预措施，以降低CPSP发生，改善患者术后生活质量。

研究表明，高强度的术前疼痛一直与更糟糕的长期疼痛结果有关，本研究中，术前NRS评分较高是CPSP的独立危险因素，与既往研究结果一致。分析其原因，可能为术前关节疼痛强度与疼痛持续时间影响术前中枢神经系统对痛觉的敏感度，从而影响术后持续疼痛的发生，提示对需要行髋关节置换术的老年人群应加强健康宣教，把握最佳时机，避免长期忍受疼痛造成疼痛阈值改变而增加术后CPSP发生风险、降低术后生活质量。

本研究中，术后开始关节活动时间晚于3 d及术后功能锻炼时间少于2 h/d者CPSP发生率升高，并且术后关节活动时间≥3 d是术后CPSP的独立危险因素。既往研究表明，术后康复锻炼时机对患者术后CPSP具有显著影响。术后尽早康复锻炼可降低下肢深静脉血栓等并发症的发生率，是术后康复效果的重要影响因素，同时肌肉组织的血供状态是术后局部疼痛的机制之一，故术后早期进行肌肉训练有助于减少患者APSP，而APSP的疼痛刺激未经妥善治疗可改变患者疼痛敏感性、降低患者疼痛阈值，进而影响CPSP。与此同时，需注重老年髋关节置换术后康复时机的把控，不宜过早进行关节活动而影响关节稳定性。

综上所述，术前焦虑、术前NRS评分高及术后首次关节活动时间≥3 d为老年髋关节置换术患者CPSP的独立危险因素，加强对上述危险因素的临床关注有助于医师制定预防性疼痛干预策略。该结果增加了对老年髋关节置换术患者CPSP神经生物学机制和社会心理机制的理解，对预防CPSP具有一定意义。