美国“健康促进学校”行动研究：以密歇根州为例

严宇珺，严运楼

(1.同济大学 马克思主义学院，上海 200092；2.上海工程技术大学 马克思主义学院，上海 201620)

0 引言

20世纪90年代全球范围内掀起的“健康促进运动”浪潮推动世界各国广泛开展“健康促进学校”行动，其中澳大利亚昆士兰州在实践“健康促进学校”过程中做出了长期努力，积累了丰富经验，并成为学者研究的主要对象。有学者以澳大利亚昆士兰州为个案，着重探讨了“健康促进学校”工作模式在该州的实施过程、实施效果，并作出评价。有学者对欧洲“健康促进学校网络”进行了研究，并指出其对欧洲国家“健康促进学校”的创建和深化提供了有力的支撑，如匈牙利、捷克、斯洛伐克、波兰等国家在1991年纷纷开展“健康促进学校”行动，并形成了“健康促进学校“欧洲网，截至20世纪末，已试点并成功建设了500多所“健康促进学校”，为其他国家和地区提供了宝贵的实践经验。还有学者重点介绍了美国“协调学校卫生计划”模式，总结出该模式的特征及需要改进之处，并提出相应对策。本研究以美国密歇根州为研究对象，阐述了美国“健康促进学校”行动的发展，以及美国学校卫生的发展进程和工作模式，同时介绍了密歇根州学校卫生的早期发展及其“健康促进学校”实施的特点，在此基础上对密歇根州取得的成果进行总结并提出我国学校健康促进发展的建议。

1 美国学校卫生发展概况

早在19世纪，当美国第一次建立正式教育体系时，着眼于教育目标和方法，而“健康促进学校”的出现顺应对健康的迫切需求。20世纪40年代中期，为了防止学生营养不良以及缓解农业剩余难题，美国国会通过了《国家学校午餐法案》，该法案为全国所有学校的学生提供了营养午餐项目。它确立了基本的膳食模式要求，要求学校向有需要的儿童提供免费或减价午餐。20世纪70年代初，美国出台了营养指南，确立了食物来源/供应商。再如美国政府为减少校园暴力、毒品、酒精和烟草使用而设立了安全无毒学校办公室。之后美国进一步将学术成就与心理、环境和身体健康紧密联系在一起，1994年，《美国学校法》颁布，不仅为促进学生健康和福祉的活动提供了财政保障，更为卡罗尔·M·怀特体育教育项目拨款，用于启动、扩大和改进面向学生的体育教育项目。1987年，美国疾病控制与预防中心青少年与学校健康部开始向州、地区和大城市的教育机构提供资金和技术援助，帮助学校开展有效的艾滋病预防教育。1992年美国扩大了努力的范围，为各州提供额外资金来支助学校保健办法，希望提升学校促进健康的能力以及控制慢性病危险因素，特别是缺乏身体活动、不健康饮食和烟草使用。美国还通过为学校提供循证性指导的方式来创建促进饮食健康和增强体力活动的校园环境，相关指南包括：2005年、2007年、2010年出版的《美国膳食指南》，2016年出版的《2015—2020年美国居民膳食指南》；2008年美国卫生与公共服务部发布的《2008年全美体力活动指南》, 2018年HHS发布的第2版《全美体力活动指南》；2010年美国卫生福利部发布的第四个国家健康战略——“健康人民2020”。

2 学校卫生工作模式转变：由CSHP模式转向WSCC模式

2.1 CSHP学校卫生工作模式的改进 20世纪初，美国学校卫生的重点在于学校健康服务、学校健康环境、学校健康教育三个方面。之后的综合性学校卫生计划(comprehensive school health program，CSHP)是在这三项内容的基础上发展而来的，并成为20世纪80年代美国学校卫生工作最重要的原则与框架。协调性学校卫生计划(coordinated schoolhealth programs)是对综合性学校卫生计划的进一步发展，该计划仍然以综合性学校卫生计划为主要内容，但增加了 “以儿童青少年健康为核心”的主题，并强调了学校与家庭、社区之间的协作关系。CSHP鼓励相关利益方考虑如何共同构建一个更健康的学校社区，这些利益方主要包括学校董事会、学校管理人员、教师、食品服务主任、学校社会工作者、辅导员以及家长。

2.2 WSCC学校卫生工作模式 21世纪初，美国课程发展与督导协会(ASCD)不断质疑协调性学校卫生计划，ASCD认为不应该从医学角度设定学校卫生工作，而应立足于教育者视角，将教育与卫生真正有效结合。因此ASCD和美国疾病预防与控制中心于2014年共同提出了“全部学校、全部社区、全部学生”健康学校模式(whole school、whole community、whole child，WSCC)，着重于强调卫生与教育联系，即充分考虑了学生健康与学生综合成绩间的联系。同时，该模式搭建了学校与社区合作的桥梁，共同为“健康促进学校”行动做出努力。总之，WSCC 模式不仅加强了学校对卫生工作的关注度，也深化了校园工作者对教育与健康关系的理解，更提供了学校融入社区的途径。

3 以密歇根州为例的“健康促进学校”

3.1 密歇根州学校卫生的早期发展 40多年来，密歇根州一直致力于健康教育和体育教育，密歇根教育部自1967年以来一直提供领导健康教育和体育教育的全职顾问职位，教育和公共卫生部门自1974年开始就一直通过分享人力和财政资源的方式对与学校卫生有关的倡议进行支持。20世纪80年代中期，多方力量致力于开发全州范围内的健康教育课程模式，重点在于防止药物滥用。为了回应家长和学校的担忧，密歇根州利用现有资源开设了一项大规模试点课程，以解决综合学校健康教育问题，这种课程在当时是很少见的。该示范性健康教育课程涉及10个主题并对每个年级的学生都有指向性的重点内容设定，课程也欢迎家长和其他值得信赖的成年人参与。随着综合学校健康教育成为密歇根州健康教育的初级课程，这个由专业和志愿者团体组成的合作伙伴网络(见图1)取得了初步成果。这种合作模式高效地结合了联邦、州、地方资金，使大多数学区和学校在最初几年内便采用和实施该课程。政府和非政府机构之间的合作已经成为密歇根州学校健康推进的标志，并一直延续到今天，为协调学校卫生项目(CSHP)打下了基础。

图1 专业和志愿者团体组成的合作伙伴网络Figure 1 Partner network of professional and volunteer groups

3.2 密歇根州“健康促进学校”工作模式的特点 世界卫生组织在《渥太华宪章》中明确阐述了健康促进的基本原则：建立健康的公共政策；创造支持性环境；加强社区行动；发展个人技能；重整健康服务取向。澳大利亚昆士兰州结合渥太华宪章中关于健康促进的基本原则，制定出本州健康促进学校的指导原则：健康和学习；合作、安全的环境；整体的健康教育模式；社会公平原则；课程、环境与社区的结合；学校社区的参与；尊重所有的人；教职员工和家长的福利；积极参与和授权；团队协作；健康技能传授；多样性原则。吸收并借鉴不同的指导原则，密歇根州“健康促进学校”形成了自己独有的工作模式特点。

3.2.1 协调员的重要性：加强协调学校卫生能力 由于密歇根州有超过数百个学区和几百万名学生，因此建立了一个由25个区域学校卫生协调员组成的全州范围的学校卫生协调机构，为学校卫生教育提供一个高效的“传输”系统。这些卫生协调员通常居住在区域教育服务中心或大型城市学区。由协调员组建的学校卫生协调机构已经成为密歇根州学校健康教育的标志之一。在最初几年，协调员的工作重点是销售、成立地方咨询委员会、采购和分发教材以及培训教师以执行课程。由于学校保健工作慢慢地不仅限于课程，所以协调员的工作范围继续扩大。

3.2.2 捍卫者的力量：通过领导者推进学校健康 密歇根州很幸运地拥有对学校健康充满热情的高层领导，他们愿意在影响密歇根州学生健康和福祉的有争议问题上坚定立场。加之健康学校网络强化了密歇根州教育委员会对学校健康重要性的信念，他们认为健康和学习之间有一种紧密的联系，无法分割。2003年，在高层领导的强力支持下，密歇根州通过了一系列具有里程碑意义的政策来支持健康与学术成就之间的关系，主要涉及以下主题：综合性学校卫生计划(CSHP)、综合学校健康教育、性教育、健康食品和饮料、体育教育、无烟草学校和欺凌。

3.2.3 团队合作：集中和利用资源 密歇根州为了孩子的健康，实行了多项团队合作行动：如年轻人肥胖和缺乏运动的惊人数据促使12个州和作为国家一部分的其他合作机构为了孩子的健康发出倡议,致力于改善儿童营养、体育教育和体力活动。同时“密歇根为了孩子健康行动联盟(MAFHK)”的成员迅速采取行动：举行了十多场州际会议和区域培训，制定了示范性的健康、体育、健康食品和饮料政策，提供区域和州范围的赠款，建立区域联盟并协助当地学校的保健工作，协助学校评估训练有素的辅导员，与州卫生局合作等。他们还创建了一个“健康学校，健康学生网站”，用以分享成功案例，进行学生调查，或申请健康学校环境奖。以上事实证明了 “团队合作：我们一起可以做得更多”。

3.2.4 强大的助力：获得额外资金 很多时候，有希望的项目会因为资金减少或取消而消失。为了保障项目的可持续发展，必须认识到额外的资金是至关重要的。如在学校餐食方面，美国农业部以额外获得的资金为学校提供资金和捐赠食品，以便学校能够向学生提供营养餐食。又如在心理健康方面，学校心理健康是一种新兴需求，需要更多的关注和支持。此外，这些资金将帮助在州和地方各级建立伙伴关系和制度改革，以完善转诊和后续程序。

3.2.5 不容忽视：宣传和运用家长的力量 密歇根州在认识和运用父母力量方面是全国领先的，家长的重要性自示范课程创立之初就已为人所知。2001年，支持学校健康中心的370万美元被一项行政命令取消。几天之内，支持者们一致要求恢复。当地学校健康顾问委员会成员、学生家长以及学生都非常愤怒，他们在州议会大厦的草坪上抗议，随之而来的是信件、社论和电话，直到资金完全恢复。自此之后，家长的力量在州一级受到了真正的拥护，学校会向家长提供信息和资源，告诉他们如何在健康零食、体育活动等健康教育问题上成为学校健康的拥护者和捍卫者，同时也鼓励学校管理者和教师将家长视为学校健康的重要倡导者和变革推动者。

4 对我国学校健康促进工作的建议

美国学校卫生工作发展迅速，取得多项成果，源于美国对学校卫生工作的重视，以及美国能站在教育和卫生关系的立场上去思考。1917 年以来美国全力推进学校卫生发展，如今“医教结合”思想在美国已深深扎根且蓬勃发展，并首创“全部学校、全部社区、全部学生”健康学校模式(WSCC)，这一模式值得我国学校健康促进工作借鉴。

首先，重视政府的引导作用。我国要加强政府在健康促进学校推广计划过程中的政府职能，而且政府在健康促进学校工作的政策制定、资金支持等方面发挥着越来越重要的角色。具体来说，如积极倡导和引导、鼓励与其他机构合作、提供技术帮助、筹措资金、支持非政府组织等。

其次，构建学校卫生体系和深化学校卫生任务。学校卫生工作体系通常会从学校内拓展到学校外，进而形成围绕学校，辐射社区和家庭，动员社区组织、商业机构、家庭共同参与的全方位的学校卫生工作体系。同时，学校卫生工作任务起始于健康服务，逐渐拓展到健康服务、健康环境、健康教育三个方面，再衍生至营养、体育、教职工健康、心理咨询、社会氛围等更多的方面，不断完善学校卫生工作的内容，最终趋于综合化。

最后，注重加强医学与教育的结合深度和广度。学校卫生工作模式越来越强化和推动医学与教育的交叉结合，通过探讨教育和健康的内在关系和相互作用关系，为研究健康与学习互促作用奠定基础，进而在此基础上构造出更适合学校卫生工作要求的 WSCC工作模式。