全身麻醉患者围麻醉期肺保护性通气策略研究进展

李根祥

摘要：伴随临床全麻手术数量的不断增长，使得围麻醉期与机械通气有关的并发症出现率也逐渐升高，特别是对于手术前伴有肺部相关疾病和其他基础性疾病的病患而言，因机械通气而引起的肺部化学性以及机械性损伤尤为突出，因此对于全身麻醉病患，在其围麻醉期对其肺部实施保护性通气具有重要意义。

关键词：保护性通气;围麻醉期;全身麻醉;机械通气;潮气量

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

在实施全身麻醉手术时，为保障病患通气，通常使用机械通气维持病患正常呼吸，虽然可维持肺部通气，但也会引发机械通气相关的肺部损伤性疾病[1-2]。因此，在全身麻醉手术病患围麻醉期采取有效措施降低肺部机械通气相关并发症出现，可缩短病患住院时间，减少其住院费用，同时对改善疾病预后具有积极意义。随着临床对机械通气肺部保护措施的研究不断深入，肺保护性通气策略（LPVS）被提出并逐渐在临床推广和应用，该项策略主要包含小潮气量、适度的呼吸末正压和允许性高碳酸血症等[3]。但目前临床对于该种策略在围麻醉期病患方面的应用效果尚无统一结论，因此本次研究在参阅临床大量文献的基础上，对全身麻醉病患在围麻醉期实施肺保护性通气策略情况进行探究，现将研究内容综述如下：

一、病理机制

1.1机械通气相关肺容积伤

常规观念认为对于机械通气病患采取高通气量可显著改善病患氧合情况，但是伴随临床对机械通气并发症的研究不断深入，逐渐发现长时间进行大潮气量通气，会使手术后多器官功能衰竭风险性显著提升，病患可出现纵膈气肿、气胸以及空气栓塞等并发症，同时，当氧分压水平较高且潮气量较低时也会使病患因肺部容量下降而产生肺不张，从而发生持续性低氧血症[4]。在呼气末肺容量显著增大时，会使肺部血管内皮以及肺泡上皮出现过度牵拉，进而形成容积伤。

1.2机械通气相关肺气压伤

当肺泡与肺血管间压力梯度过高时，会引起肺泡破裂，进而出现间质性肺气肿，通过四周支气管血管鞘，气体可进入纵膈内，随后经四周间隙而进入腹腔、腹膜后、皮下组织等部位[5]。当压力过大引起脏胸膜破裂，则气体可进入胸腔，进而出现肺间质气肿以及纵膈气肿;当心包以及腹膜后有积气存在时，会出现气胸以及气腹;而气体栓塞则是因气体进入肺循环所导致，上述并发症均会对病患生命安全产生严重威胁。

1.3机械通气有关的肺泡周期性扩张以及塌陷

在进行小潮气量或低气压通气时也会对病患肺部造成一定损伤，主要是由于肺组织具有非均质特点，因此实施肺部机械通气时会出现塌陷区域、正常区域以及实变区域，通常情况下实变区位置较低，当进行机械通气时，实变区域肺泡无法及时通气，但塌陷区域肺泡因吸气压影响，在吸气时扩张，当时在呼气时，由于呼气末正压通气量不足，容易引起肺泡再次塌陷，在肺泡扩张以及塌陷的过程中会形成剪切力[6]。若病患肺泡长时间受到剪切力影响，会产生明显损伤。

1.4生物性损伤以及机械性损伤

生物性损伤通常是由于抗炎或促炎机制出现异常以及剧烈的氧化应激反应所造成的损伤，引起多种生物反应，从而对病患免疫系统造成不利影响，使得病患肺组织出现损伤。而机械性损伤同生物性损伤之间相关影响，若长时间处于高通气量状态，会增加肺泡毛细血管通透性，进而使大量生物因子渗出至血管外，进一步增强肺部炎症情况，从而对病患肺部造成严重损害[7]。

二、肺保护性通气策略

2.1小潮气量

小潮气量是指每千克体重气体吸入量在6ml至8ml，其比较靠近机体平静状态下生理水平。在杨建中等[8]人的研究中，其对新型冠状病毒肺炎病患采用小潮气量限制驱动压方式通气，经干预后病患顺利脱机，同时该种通气方式还可达到镇静、镇痛效果，并且在控制血压方面也可发挥积极效果。虽然小潮气量可一定程度上保护肺功能，但不可过分降低潮气量，当潮气量过低时则会影响氧合情况，进而出现肺不张等并发症。

2.2适度的呼吸末正压

呼气末正压可使塌陷的肺泡维持扩张状态，进而增强肺顺应性，改善肺组织内分流，进而提高呼吸末内压，可促进氧气扩散至血液中，同时对通气/血流比值也具有协调作用。适度的呼吸末正壓可改善病患氧合状态，若呼吸末正压不合理则会增加病患风险性，导致其死亡。在林可等[9]人研究中，其发现对病患实施呼吸末正压治疗，当使用高度呼吸末正压时会导致病患血流动力学指标异常波动，并且其水平越高，病患血管外肺水降低越显著，但同时病患有效血容量和心排出量也有明显下降，使用中度呼吸末正压对病患血流动力学指标影响较小。由此可知，合理选择呼吸末正压水平尤为重要。

2.3肺复张

实施肺复张可促进塌陷肺泡扩张，进而改善病患机体氧合情况，提升肺顺应性以及功能性残气量，同时还可降低肺血管通透性，避免肺组织出现炎症损伤。常规肺复张方式是予以病患持续通气，利用该种方式可改善肺不张情况，但也会增加气压伤以及容积伤风险性，同时对病患机体循环系统产生不利影响，容易出现低氧血症。在邓利等[10]人的研究中，其对实施腹腔镜手术治疗的全身麻醉老年病患采用喉罩以及驱动性压力肺复张通气，即呼吸末正压控制在5cmH2O至10cmH2O之间，潮气量设定为每千克体重6ml，研究发现手术后病患肺部并发症出现率有明显降低，并且血流动力学指标保持稳定。

2.4适度的氧分压

对于伴有肺不张以及肺内分流的病患而言，采取高氧分压极易出现复吸性肺不张，同时还会生成大量活性氧，进而造成肺损伤。临床有研究指出[11]，长时间进行纯氧吸入治疗，会增加病患肺部毛细血管通透性，使得大量炎性介质被释放，进而出现急性肺损伤。因此，在进行麻醉诱导和处于维持阶段时，可在氧合指数以及血氧饱和度正常的情况下，尽可能使用最低氧分压，从而避免高氧分压对病患肺部造成损伤。

2.5允许性高碳酸血症

允许性高碳酸血症可改善肺部缺血后再灌注损伤，从而避免大量内毒素生成。二氧化碳水平升高可使机体内炎性介质水平下降，从而降低肺组织氧自由基水平，纠正氧化同抗氧化失衡情况。对于急性呼吸窘迫综合征病患，机体内適量二氧化碳蓄积可提升内环境二氧化碳分压，机体可耐受二氧化碳水平升高，并且当二氧化碳水平适度升高时可偏移氧解离曲线，增强细胞氧气供应，同时还可改善肺部炎性损害，从而保护肺功能。在张维智等[12]人的研究中，发现食管闭锁手术中实施允许性高碳酸血症，可降低气胸发生率。

三、小结

伴随临床对机械通气并发症的关注度越来越高，肺保护性通气策略也逐渐被临床推广以及使用，各种通气策略均有其各自的优势，在保护肺功能方面均发挥一定效果。但单一措施效果有限，因此需要联合多种通气策略进行治疗，发挥各自优势，弥补不足，共同改善肺功能。随着临床医疗技术水平的不断进步，相信肺保护性通气策略会逐渐多样化，并且效果也更加显著。

参考文献：

[1]夏飞萍，鹿中华，郭凤梅.机械通气导致的膈肌功能障碍机制与应对策略[J].中华医学杂志，2020，100（17）：1357-1360.

[2]高蓉，顾连兵，许仄平， 等.肺保护性通气策略联合右美托咪定对胸腔镜肺癌根治术患者的肺保护作用[J].临床麻醉学杂志，2019，35（12）：1185-1188.

[3]吴宇娟，高巨.围术期机械通气/肺保护性通气再认识[J].临床麻醉学杂志，2020，36（1）：82-85.

[4]陈喆，刘秋旻，颜卫峰.无创机械通气与拔管后经鼻高流量氧疗对治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重血气指标的影响[J].内科急危重症杂志，2019，25（1）：38-40.

[5]徐莉，侯立功，王江涛， 等.不同潮气量机械通气治疗小儿急性肺损伤所致急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J].中国临床医生杂志，2019，47（1）：98-101.

[6]李小密，刘楠，侯晓彤， 等.肺复张治疗在防止纤维支气管镜检查后肺泡塌陷中的作用和临床价值[J].中华胸心血管外科杂志，2018，34（12）：739-742.

[7]董兰，安丽娜，岳阳， 等.肺保护性通气对肝移植手术患者肺损伤血清生物标志物和炎性因子的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（6）：525-528.

[8]杨建中，刘玉兰，王宝珠， 等.驱动压肺保护性通气策略在危重型新型冠状病毒肺炎中的应用[J].新疆医科大学学报，2020，43（3）：246-249.

[9]林可，鲁力，张冬青.呼气末正压对中重度急性呼吸窘迫综合征合并2型心肌梗死患者血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2019，39（17）：4200-4203.

[10]邓利，吴畏，张莉.喉罩联合不同压力肺复张肺保护性通气策略在老年患者全麻腹腔镜手术中的应用[J].中国老年学杂志，2020，40（3）：556-560.

[11]蔡英丽，任燕华，张聪.呼气末二氧化碳分压联合平台压监测在急性呼吸窘迫综合征机械通气中的应用[J].广东医学，2018，39（22）：3368-3372，3376.

[12]张维智，史素丽，吕改华.允许性高碳酸血症在胸腔镜治疗新生儿先天性食管闭锁手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2017，33（2）：117-120.