龙胆泻肝汤加减治疗肝胆湿热型分泌性中耳炎耳鸣临床研究

梁子盟 张玉金 杨晓艺 王丽飞 王晓晶

(1.辽宁省奉天中医院内五科，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁省沈阳市第六人民医院内科，辽宁 沈阳 110000)

分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)以耳鸣、中耳积液和听力下降为主要临床表现，同时多伴有耳堵塞感[1]。耳鸣是SOM的主要临床症状，病情缠绵，可对患者的身心健康及日常生活产生较大的影响。西医治疗以抗组胺药、抗生素、糖皮质激素等为主，进一步可采取鼓膜切开置管术治疗，但临床疗效并不满意，且不良反应较多[2]。SOM属中医学耳胀、耳闭病范畴，中医学理论认为肝胆经络系统与耳部疾患关系密切。《医方集解》中记载的龙胆泻肝汤可入肝胆、膀胱经，清肝胆实火及下焦湿热，是治疗肝胆湿热型SOM的对证方剂[3]。本研究采用龙胆泻肝汤加减治疗肝胆湿热型SOM耳鸣40例(50耳)，并与西医常规治疗40例(50耳)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年12月辽宁省奉天中医院内五科门诊(43例)及住院(37例)治疗的SOM耳鸣患者80例(100耳)，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例(50耳)，男22例，女18例；年龄38～48岁，平均(42.29±1.38)岁；病程10～63 d，平均(31.74±2.63) d；发病部位：左耳32例，右耳18例。对照组40例(50耳)，男23例，女17例；年龄35～51岁，平均(41.26±1.24)岁；病程10～65 d，平均(32.67±3.48) d；发病部位：左耳35例，右耳15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参考《临床耳鼻喉疾病诊疗学》[4]中关于SOM的诊断标准。以鼓室积液、听力下降为主要临床特征，并随着头位的改变而变化，伴有耳鸣，耳闷耳塞，耳部疼痛，耳部周围出现麻木感。经专科检查可见鼓膜内陷、松弛，鼓室积液呈橙红油亮色、琥珀色、淡黄色，听力检查提示传导性聋。中医诊断标准：参考《中西医结合五官科学》[5]，辨证为肝胆湿热型，证见耳部闷胀感，听力明显下降，内耳耳鸣、疼痛，伴重听，耳中积液呈黄色黏稠状，胸胁疼痛，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。

1.2.2 纳入标准 年龄>18岁；自愿参加本研究，了解试验流程并签署知情同意书；经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 化脓性中耳炎，先天性内耳或中耳畸形，严重耳部外伤；伴有重要脏器功能障碍性疾病，影响药物代谢；妊娠期、哺乳期女性患者；意识障碍或精神行为异常者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗。先行患耳鼓膜穿刺治疗。方法：患者静脉复合麻醉后，耳内镜暴露耳膜，在耳膜紧张部进行穿刺，然后将中耳腔内的分泌物抽出，将通风管置于耳膜处，留置3～6个月。穿刺后予曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604)1 mL推注入患耳，然后将患者头部偏向对侧倾斜45°，维持30 min静止不动，每周1次，连续4周。同时予醋酸泼尼松片(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020682)30 mg，每日1次口服，连续服用5 d；阿莫西林克拉维酸钾分散片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20050586)0.25 mg，每日3次口服，连续服用4周；盐酸非索非那定片(山东安泰药业有限公司，国药准字H20070124)60 mg，每日2次口服，连续服用4周，定期复查肝肾功能。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加龙胆泻肝汤加减治疗。药物组成：柴胡15 g，木通6 g，车前子10 g，龙胆草12 g，焦栀子9 g，泽泻10 g，当归9 g，生地黄15 g，石菖蒲15 g，路路通15 g，黄芩9 g，生甘草 5 g。日1剂，水煎取汁180 mL，分早、晚2次口服，连续服用4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后耳鸣程度变化情况[6]。1级：耳鸣似有似无，极轻微；2级：耳鸣在安静环境中出现，较轻微，不影响正常工作生活；3级：耳鸣在一般环境中可听到，较响，不影响正常工作生活；4级：注意力无法集中，任何环境中均可出现耳鸣，严重影响睡眠及工作；5级：耳鸣很响，伴吵闹感觉，睡眠及工作受到严重影响，出现轻度抑郁、焦虑、烦躁症状；6级：耳鸣极响，无法睡眠及完成工作，伴有明显的抑郁、焦虑、烦躁症状。②比较2组治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分变化情况[7]。≥28分为严重焦虑，≥20分且<28分为明显焦虑，≥14分且<20分为轻度焦虑，≥7分且<14分提示可能有焦虑症状，<7分为无焦虑症状。③检测血清血小板活化因子(PAF)水平。分别于治疗前后抽取2组患者晨起肘静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清PAF水平。④记录2组起效时间，并进行比较。

1.5 疗效标准 参考《中医内科病证诊断疗效标准》[8]拟定疗效标准。治愈：耳鸣、耳闷等症状消失，鼓膜及听力检查正常；好转：耳鸣、耳胀等症状得到一定程度的改善，鼓膜及听力检查有所改善；未愈：临床症状及体征无变化。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.0%(38/40)，对照组72.5%(29/40)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后耳鸣程度比较 经秩和检验，治疗后2组耳鸣程度均较本组治疗前减轻，且治疗组较对照组更轻，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后耳鸣程度比较 例

2.3 2组治疗前后HAMD评分比较 治疗后2组HAMD评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后HAMD评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血清PAF水平比较 治疗后2组血清PAF水平均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清PAF水平比较

2.5 2组起效时间比较 治疗组40例，起效时间为(20.69±1.38) h；对照组40例，起效时间为(30.54±1.85) h。治疗组起效时间早于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

SOM临床发病率较高，为耳鼻喉科常见病。一般认为SOM的发病多为感染所致，如细菌感染，也与咽部炎症、呼吸道感染等关系密切，发病机制与变态反应、细胞因子的免疫调节、氧化应激、腺样体肥大和乳突气化程度等相关[9]。感染、免疫反应等因素会导致咽鼓管功能障碍，进而导致中耳内形成负压，使积液积聚于鼓室。滋生的致病菌会分泌内毒素，增加中耳黏膜和毛细血管的通透性，促使腺体分泌增加，进一步加重中耳腔内积液蓄积，同时细菌内毒素会促进细胞因子及炎症细胞分泌，加之中耳腔的特殊结构会进一步影响炎症介质的排泄，降低纤毛的转运能力，阻断细胞物质代谢。最终导致溶酶体损伤而诱发耳鸣、耳闭等症状。SOM临床表现以听觉功能障碍为主，全身症状较轻，体温一般略有升高，若不及时治疗可出现较多的临床症状，其中以耳鸣较常见，若耳鸣长时间持续，最终会使患者听力受到严重影响。现代医学一般采用鼓膜穿刺以清除鼓室内积液，平衡鼓室内外压力，改善细菌代谢。同时联合应用激素类(曲安奈德注射液、醋酸泼尼松片)、抗生素(阿莫西林克拉维酸钾分散片)、抗组胺类(盐酸非索非那定片)等药物，以抑制变态反应和炎症因子释放，控制呼吸道感染，减少中耳渗出液，加强咽鼓管纤毛摆动，促进积液吸收，以改善耳鸣等症状。但疗程长，患者治疗依从性较差，复发率高[10]。

SOM耳鸣属于中医学“耳胀”“耳闭”“耳鸣”等范畴。《灵枢·经脉》中有述“胆足少阳之脉，……下耳后，……其支者，从耳后入中耳，出走耳前，……贯膈，络肝、属胆”，说明耳与肝、胆经络关系密切。SOM耳鸣的病机多责之于外感湿热之邪，侵袭肝胆经脉，或肝气郁结，疏泄失司，郁而化热，内外湿热互结，郁于肝胆，循经上行，结聚耳窍，以致耳鸣[11-12]。治宜疏肝利胆，清热利湿[13]。龙胆泻肝汤加减方中龙胆草性寒、味苦，入肝、胆、膀胱经，可清肝胆实火，除下焦湿热；黄芩、焦栀子味苦、性寒，能泻实火，除湿热；配合车前子、木通、泽泻、路路通利水、渗湿、泻热；柴胡疏肝理气；石菖蒲化湿开窍；当归、生地黄滋阴养血，生津清热；生甘草补脾和胃，调和诸药。上述诸药配合，疏理肝胆气机，清利肝胆湿热，耳鸣可愈。临床研究证实，龙胆泻肝汤能改善SOM患者免疫功能，消除炎症[14-15]。现代药理研究显示，龙胆泻肝汤具有免疫调节、抗炎、抗变态反应、抗病毒、镇痛、利尿、利胆作用，能抑制毛细血管通透性升高、炎性渗出和炎症递质释放等[16-17]。柴胡、龙胆草有抗菌、抗炎、镇痛的功效[18-19]，能有效保护咽鼓管黏膜功能，减少炎性反应的发生；黄芩具有免疫调节、抗炎、抗变态反应的作用，还能抗氧化，消除自由基[20]，拮抗耳细胞受到氧自由基损伤的过程，有效修复耳膜结构。本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率高于对照组，耳鸣程度轻于对照组，且起效时间早于对照组(P<0.05)。提示龙胆泻肝汤加减治疗肝胆湿热型SOM耳鸣疗效确切。

SOM患者一般伴有抑郁情绪，尤其是耳鸣影响睡眠，严重的睡眠障碍可进一步加重病情，甚至引起患者烦躁易怒，影响生活质量[21]。本研究结果显示，治疗后治疗组HAMD评分低于对照组(P<0.05)。提示龙胆泻肝汤加减治疗肝胆湿热型SOM耳鸣能有效改善患者的负面情绪。

有研究表明，SOM的发生、发展与机体血清PAF水平密切相关[22-23]。PAF属于内毒素和细胞因子诱导产生的磷脂介质，与细胞免疫关系密切，能够介导机体释放大量的白细胞介素8(IL-8)，加重机体炎性反应，导致咽鼓管内压力升高，局部循环血流减少，中耳内积液黏稠度增加[24]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清PAF水平低于对照组(P<0.05)，提示龙胆泻肝汤加减可有效降低肝胆湿热型SOM耳鸣患者血清PAF水平。

综上所述，龙胆泻肝汤加减治疗肝胆湿热型SOM耳鸣的临床疗效显著，不良反应少且起效快，能有效改善耳鸣对情绪的影响，下调血清PAF水平，减轻炎性反应。本研究尚存在许多不足，如治疗时间短，患者来源较为单一，收集样本数量少，需进一步深入研究。