针药并用治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎临床研究及对骨细胞因子的影响

陈永莉 宋孝悌 吴亚金 王倩倩 王天鹏

(1.安徽省蚌埠市中医医院风湿病科，安徽 蚌埠 233080;2.安徽省蚌埠市中医医院呼吸科，安徽 蚌埠 233080；3.安徽省蚌埠市中医医院治未病科，安徽 蚌埠 233080)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性、对称性、周围性多个关节滑膜炎和关节外病变为主的慢性自身免疫性疾病，随着病程进展可致关节破坏、畸形及功能丧失。西医多用甲氨蝶呤、美洛昔康等治疗，效果欠佳，且长期服用有毒副反应的风险[1]。RA属中医学“痹证”“骨痹”等范畴，正气亏虚，邪气痹阻为其主要病机。肝肾阴虚型为RA的主要证型，补益肝肾、活血通络为主要治则[2]。针灸肝俞、肾俞、脾俞等穴有补益肝肾、健脾益气的作用。六味地黄丸源自宋·钱乙《小儿药证直诀》，具有滋阴补肾的功效，常加减治疗肝肾阴虚型RA患者[3]。针药并用能够发挥协同效应，治疗肝肾阴虚型RA患者效果肯定[4]。滑膜炎导致的关节骨质破坏是RA的病理基础，破骨细胞激活与分化参与了这一病理过程。抑制破骨细胞激活与分化，阻断关节骨质破坏是治疗RA的关键环节[5-6]。本研究以针药并用治疗肝肾阴虚型RA患者54例，并与甲氨蝶呤片联合美洛昔康片治疗53例对照，观察临床疗效及对骨细胞因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 依据2010美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)[7]RA诊断标准。包括受累关节情况(0～5分)、血清学指标(0～3分)、症状持续时间(0～1分)、急性时相反应物(0～1分)，总分>6分即可确诊。

1.1.2 中医诊断标准 符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中RA肝肾阴虚型的诊断标准。主症：关节肿胀疼痛或痠痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症：腰膝痠软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热；舌脉：舌质红，苔少，脉沉细。符合2项主症、2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.3 纳入标准 符合RA西医诊断标准及肝肾阴虚型的辨证标准；28个关节疾病活动度(DAS28)[9]评分>3.2分；年龄22～68岁；RA关节功能分级[10]为Ⅰ～Ⅲ级；近1个月内口服非甾体抗炎药及激素剂量稳定(且试验过程用量不变)，未服用其他抗风湿病药；告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；所取穴位处皮肤有破溃、瘢痕者；妊娠期及哺乳期妇女；对本研究药物过敏者。

1.1.5 剔除、脱落标准 依从性差，自行终止治疗者；治疗过程中更换或合并其他药物治疗者；治疗过程中出现严重并发症中断试验者；病历资料缺失，影响疗效评估者。

1.2 一般资料 选择2019年6月至2021年5月安徽省蚌埠市中医医院风湿病科门诊(32例)及住院(75例)的RA患者107例，采用随机数字表法分为观察组54例,对照组53例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例(%)

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组[11]予甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg/片)10 mg，每周1次口服。美洛昔康片(江苏云阳集团药业有限公司，国药准字H20030679，规格7.5 mg/片)7.5 mg，每日2次口服。连续服用2个月。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加针刺联合六味地黄丸加减治疗。①针刺。主穴：双侧肝俞、肾俞、脾俞、气海、关元、足三里；配穴：膝关节病变取双侧内膝眼、外膝眼、血海、阳陵泉，肩关节病变取双侧天宗、肩贞、肩髃，髋关节病变取双侧秩边、环跳、承扶。用苏州医疗用品厂有限公司悦臻版0.3 mm×40 mm针灸针，采用指切进针法直刺主穴(20～25 mm)、配穴(15～20 mm)。得气后主穴采用提插补法，配穴采用平补平泻法，留针30 min，每日1次，每周休息1次，共治疗2个月。②六味地黄丸加减。药物组成：熟地黄20 g，山茱萸15 g，山药20 g，女贞子、牛膝、地龙各15 g，川芎10 g，当归15 g，泽泻12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，甘草6 g。关节热痛甚者加黄柏15 g、连翘10 g；关节肿胀甚者加薏苡仁、苍术各10 g；血瘀甚者加蜈蚣、土鳖虫各10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。连续服用2个月。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后中医证候评分及RA 3项血清学指标、骨细胞因子水平变化。①中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，按照无、轻、中、重程度，4项主症分别评为0、2、4、6分，5项次症分别评为0、1、2、3分，总分0～39分，分值越高，症状越严重。②RA 3项血清学指标。采集2组患者治疗前后空腹肘静脉血4 mL，离心分离取血清，使用AU680全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)，采用免疫散射比浊法检测血清类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)和C反应蛋白(CRP)水平。③血清骨细胞因子。采集2组患者治疗前后空腹肘静脉血4 mL，离心分离取血清，采用酶联免疫吸附法检测骨保护素(OPG)、核转录因子(NF)-κB受体活化因子配体(RANKL)和巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)含量。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定标准。临床痊愈：中医症状及体征消失或基本消失，中医证候积分减少率≥95%；显效：中医症状及体征明显改善或基本消失，95%>中医证候积分减少率≥70%；有效：中医症状及体征有所改善，70%>中医证候积分减少率≥30%；无效：中医症状及体征无好转甚至加重，中医证候积分减少率<30%。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低，且观察组关节肿胀疼痛或痠痛、关节屈伸不利、晨僵、腰膝痠软、头晕目眩评分及总分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清RF、抗CCP抗体及CRP水平比较 治疗后2组血清RF、抗CCP抗体及CRP水平均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清RF、抗CCP抗体及CRP水平比较

2.3 2组治疗前后血清骨细胞因子水平比较 治疗后2组血清OPG水平均较本组治疗前升高，PANKL、M-CSF水平均较本组治疗前降低，且观察组OPG水平高于对照组，PANKL、M-CSF水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清骨细胞因子水平比较

2.4 2组临床疗效比较 观察组总有效率92.59%(50/54)，对照组81.13%(43/53)，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨论

2019年我国RA患者高达590万例，且以0.6%的年复合增长率增长[12]。作为一种慢性进行性疾病，若不及时治疗，5～10年致残率约为43.5%，严重影响患者生活质量[11]。目前，临床上尚未找到治愈RA的特效疗法，主要是使用药物来减轻患者的临床症状，控制其病情发展。甲氨蝶呤是治疗RA的基础药物和“锚定”药物，属于叶酸还原酶抑制剂，能够竞争性抑制二氢叶酸还原酶达到抑制骨关节免疫细胞的异常应答和抗炎镇痛的效果，从而改善RA患者的关节症状，但易诱发胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制等，且停药后复发现象严重[13]。美洛昔康属于非甾体抗炎药，能抑制2型环氧化酶分泌，从而发挥抗炎镇痛效果，是快速缓解RA临床症状的主要药物。研究证实，甲氨蝶呤联合应用美洛昔康可使70%的RA患者达到治疗目标[14]。

RA属中医学“痹证”“骨痹”“尪痹”“历节”“鹤膝风”等范畴。《素问·痹论》有载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，金·张从政《儒门事亲》又载“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，说明风、寒、湿、热等外邪侵袭是痹证发病的外因。《医林绳墨·痹》载 “大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间”，《灵枢·五变》云“粗理而肉不坚者，善病痹”，说明气血虚弱、营卫不和是痹证发病的内因。脾为后天之本，脾胃虚弱，营卫气血生化乏源，筋骨失养，加之正气不足，卫外不固，易感受风寒湿热之邪，闭阻经络关节而成痹证，痹久不愈，湿热毒邪长期伤阴耗液，而致肝肾阴虚。而肝藏血、主筋，肾藏精、主骨生髓，肝肾阴虚则精血不足，筋膜失于濡养，骨髓化生乏源，筋骨受损而筋脉拘急，骨骼痠软无力，进一步导致关节强直变形。治宜扶正祛邪，补益肝肾，通经活络，活血散瘀[15]。针刺肝俞、肾俞、脾俞能培本固元，补肝益肾，健脾益气，活血化湿，舒筋健骨。气海、关元、足三里为人体三大保健要穴，气海、关元可益气助阳，培肾固本，足三里可健脾燥湿，益气养血。以上诸穴合用，可补益肝肾，益髓壮骨，健脾祛湿，益气活血。根据膝关节、肩关节、髋关节受累部位局部取穴，能局部散寒祛湿，通经活络，通利关节。六味地黄丸加减方中，熟地黄养血滋阴，补精益髓，山药益气养阴，补肾固精，山茱萸滋肾益肝，收敛固脱，三药共为君药，共奏补肾益肝、养血滋阴之功。女贞子滋补肝肾，牛膝逐瘀通经，补益肝肾，地龙清热熄风，活络通痹，当归补血和血，滋养肝阴，川芎行气活血，祛风止痛，五药共为臣药，既助君药补益肝肾，又行活血化瘀、通经活络之功。泽泻泻热利水，散瘀消肿，茯苓渗湿利水，健脾和胃，牡丹皮清热凉血，活血散瘀，三药共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方扶正不留邪，祛邪不伤正，标本兼顾，共奏补益肝肾、活血通络之功。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，中医证候关节肿胀疼痛或痠痛、关节屈伸不利、晨僵、腰膝痠软、头晕目眩评分及总分均低于对照组(P<0.05)，RF相关指标血清RF、抗CCP抗体、CRP水平均低于对照组(P<0.05)，说明针药并用治疗能够改善肝肾阴虚型RA患者临床症状，提高治疗效果。

RA的病理基础为滑膜炎症，长期炎症浸润会刺激破骨细胞的生成和分化，诱导软骨破坏和骨质侵蚀[16]。破骨细胞是骨质破坏的重要参与者，RANKL、NF-κB受体活化因子(RANK)及OPG组成的RANKL-RANK-OPG环路调控着破骨细胞分化及发育[17]。PANK是诱导破骨细胞成熟的细胞因子，RANKL和M-CSF为促进破骨细胞前体细胞分化的2条信号通路，M-CSF是破骨细胞生成的必要条件，RANKL-RANK通路是病理情况下骨更新的关键因素[18]。OPG为RANKL的可溶性诱骗受体，能竞争性结合PANKL，阻断PANKL/PANK信号通路，抑制破骨细胞生成与分化[19]。相关研究表明，RA大鼠及患者血清RANKL、M-CSF表达明显升高，OPG表达明显降低，且升高、降低程度与RA严重程度明显相关[20-23]。外源性应用OPG、抗RANKL抗体是抑制炎症状态下RANKL-RANK-OPG通路的关键靶点。现代药理学研究表明，当归可通过调节p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)、Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)、NF-κB、转化生长因子β(TGF-β)等信号通路，达到保护软骨细胞、缓解关节疼痛的目的[24-25]。网络药理学研究表明，六味地黄丸能通过142个作用靶点调控成骨细胞与破骨细胞的分化过程[26]。本研究结果显示，治疗后观察组血清OPG水平高于对照组(P<0.05)，PANKL、M-CSF水平低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合六味地黄丸加减能够从外源性干预、内源性调节发挥协同作用，形成“合围”之势，抑制破骨细胞的生成和分化。

综上所述，针药并用能够改善肝肾阴虚型RA患者临床症状，下调血清RF、抗CCP抗体、CRP含量，提高治疗效果，可能与提高血清OPG含量，降低血清PANKL、M-CSF水平，抑制破骨细胞生成和分化有关。本研究的局限性在于缺乏对可能出现不良反应的比较，同时针药并用如何影响OPG、PANKL、M-CSF仍需进一步研究。