中药药浴联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病血热证的疗效及对血清25羟维生素D的影响※

王海瑞 胡 阳 李 婷 俞爱华 张海清 陈丽亚

(上海市嘉定区南翔医院皮肤科，上海 201802)

银屑病是皮肤科常见疾病之一，临床分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节型，其中97%以上为寻常型，寻常型银屑病是以皮肤红斑、表面覆盖多层白色鳞屑为特征的慢性炎症性皮肤病[1]。银屑病的治疗是皮肤科领域的重点难点之一，由于其病因多端，病机复杂，极易复发，常需反复治疗，给患者带来沉重的经济负担。目前，现代医学药物治疗寻常型银屑病主要是阿维A胶囊，患者服用后几乎均有严重的皮肤和黏膜干燥表现，长期服用影响患者血脂、肝功能。生物制剂治疗银屑病起效快，疗效好，但价格昂贵，主要适用于中重度且对传统药物疗效欠佳的患者。窄谱中波紫外线(NB-UVB)的波长在311 nm 左右，具有穿透能力强、红斑效应弱、DNA 损伤性小的特点，是目前治疗银屑病最常用的物理疗法[2]。中药药浴是《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识(2017 年版)》[3]推荐治疗方法，是将适量的中药煎煮后，以适当的浓度及温度浸泡全身或局部。2018年11月至2020年10月，我们应用中药药浴联合NB-UVB治疗寻常型银屑病血热证30例，中药药浴治疗30例、NB-UVB治疗30例对照，观察临床疗效及对血清25羟维生素D[25(OH)D]的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国临床皮肤病学》[4]中寻常型银屑病的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中白疕血热证的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合上述西医诊断及中医辨证标准；年龄18～70岁；本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并心血管、肝、肾及血液系统等严重原发性疾病及精神病患者；皮损面积小于体表面积20%；对本研究药物过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；3个月内系统应用过糖皮质激素、维A酸类药物、维生素D3衍生物、免疫抑制剂、内服中药及接受过NB-UVB或308 nm光疗者；有NB-UVB治疗禁忌证患者；正在参加其他药物临床试验患者。

1.2 一般资料 全部90例均为上海市嘉定区南翔医院皮肤科门诊寻常型银屑病血热证患者，按照随机数字表法分成3组。联合组30例，男24例，女6例；年龄 24～65 岁，平均(48.57±13.06)岁；病程6个月～10年，平均(5.20±1.97)年。光疗组30例，男25例，女5例；年龄 21～68 岁，平均(47.03±14.45)岁；病程1～8年，平均(5.16±1.79)年。药浴组30例，男22例，女8例；年龄 20～66 岁，平均(48.56±13.84)岁；病程2～9年，平均(5.18±1.80)年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 药浴组 予中药药浴治疗。协定方白疕1号药物组成：生侧柏叶30 g，凌霄花30 g，牡丹皮30 g，大青叶30 g，土茯苓30 g，苦参30 g，地肤子30 g，蒲公英30 g，生何首乌30 g，花椒10 g。水煎取汁2 L，用25倍温水稀释，倒入木桶中浸泡全身，水温35～38 ℃，药浴时间15～20 min，隔日1次。

1.3.2 光疗组 予全身全舱紫外线治疗系统(UV1000L型，德国Waldmann公司，波长311 nm)照射治疗，根据患者皮肤类型及皮损严重程度，初始剂量为NB-UVB最小红斑剂量(MED)的50%，一般为0.5 J/cm2左右，照射30 s，根据患者照射后反应，每次递增0.05～0.1 J/cm2，至2.5 J/cm2后即不再增加剂量维持，照射时间最长3 min。照射时让患者佩戴UV防护墨镜保护眼睛，穿短裤保护外生殖器部位。隔日1次。

1.3.3 联合组 在中药药浴治疗后擦干皮肤，即进行NB-UVB光疗治疗，方法分别同1.3.1和1.3.2，隔日1次。

1.3.4 疗程及其他 3组疗程均为8周，每次治疗结束后均辅助外涂玉泽皮肤屏障修护身体乳(上海家化联合股份有限公司)。

1.4 观察指标及方法 ①根据银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评分[6]评价患者治疗前后皮损面积及皮损严重程度，评分越高表示病情越严重，头部皮损不作为观察目标。②红斑指数(EI)：应用皮肤弹性测试仪(MPA580型，德国Courage+Khazaka公司)的皮肤色素测试探头(MX18)测定患者治疗前后EI，每个患者固定5个皮损进行检测，取平均值。③抽取患者治疗前后晨起空腹肘静脉血3 mL，离心后血清在-80 ℃冰箱保存，采用电化学发光免疫法检测25(OH)D，仪器为全自动电化学发光免疫分析仪(Cabas E601，罗氏公司)及配套试剂，正常参考值：20～50 ng/mL，≤20 ng/mL为维生素D缺乏。④记录3组治疗过程中红斑、瘙痒、刺痛等不良反应。

1.5 疗效标准 治愈：治疗后PASI评分减少≥90%；显效：治疗后60%≤PASI评分减少<90%；好转：治疗后30%≤PASI评分减少<60%；未愈：治疗后PASI评分减少<30%[5]。总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 联合组总有效率高于药浴组、光疗组(P<0.05)，联合组疗效优于光疗组、药浴组。光疗组与药浴组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组疗效比较 例

2.2 3组治疗前后PASI评分及EI比较 3组治疗后PASI 评分、EI均较本组治疗前降低(P<0.05)；联合组治疗后PASI 评分、EI均低于药浴组、光疗组(P<0.05)；光疗组与药浴组治疗后PASI评分、EI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后PASI评分及EI比较 分，

2.3 3组治疗前后血清25(OH)D水平比较 联合组、光疗组治疗后血清25(OH)D水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，药浴组治疗前后血清25(OH)D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；联合组治疗后血清25(OH)D水平高于光疗组、药浴组(P<0.05)，光疗组与药浴组治疗后血清25(OH)D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后血清25(OH)D水平比较

2.4 3组不良反应比较 联合组30例，出现皮肤瘙痒、胸闷4例(13.3%)；光疗组30例，出现皮肤干燥、瘙痒4例(13.3%)；药浴组30例，出现胸闷2例(6.7%)。通过沟通解释，调整光疗量、水位高度及水温后，以上症状均缓解或消失，不影响继续治疗。3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

寻常型银屑病是T淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，主要病理改变以角质形成细胞过度增生、炎症细胞浸润和新生血管形成为特征，发病机制与遗传、免疫和环境等多因素有关[7]。NB-UVB通过抑制DNA合成，诱导皮损中浸润的T淋巴细胞和角质形成细胞凋亡，降低抗原提呈细胞的活性及抑制角蛋白的异常表达[8]，还可降低患者血清中辅助性T淋巴细胞1(Th1)细胞因子水平，使Th1/Th2细胞因子趋向于正常状态，可降低外周血中纤溶酶及CC趋化因子配体20(CCL20)水平[9]，从而发挥治疗寻常型银屑病的作用。

寻常型银屑病属中医学白疕范畴，病机关键为血热，病机演变过程中风、火、燥、毒、虚、瘀无不因“血热”而起，血热病机贯穿病程始终，因此主张从血论治[10]。协定方白疕1号方中生侧柏叶凉血止血，祛风湿，散肿毒；凌霄花凉血清热，化瘀散结，消风止痒；牡丹皮凉血活血散瘀，清热解毒；土茯苓清热除湿，解毒止痒；大青叶、蒲公英清热解毒，凉血消斑；苦参清热燥湿，祛风杀虫止痒；地肤子清热利湿，祛风止痒；生何首乌养血滋阴，祛风解毒；花椒杀虫止痒。药浴治疗时通过热、药的共同作用，可加速皮肤对药物吸收，更利于发挥全方清热凉血、解毒除湿、祛风止痒功效。药浴具有温经通络、活血化瘀作用，可扩张毛细血管，改善局部微循环，增加局部血氧供给，促进新陈代谢，加速组织修复[11]。皮肤浸泡浴洗后，其渗出物、痂皮、鳞屑及污染物被清除，起到薄肤去屑、促进皮损消退作用。本研究结果显示，联合组疗效优于光疗组、药浴组(P<0.05)。3组治疗后PASI 评分、EI均较本组治疗前降低(P<0.05)，且联合组治疗后PASI评分、EI低于药浴组、光疗组(P<0.05)。说明中药药浴联合NB-UVB治疗能有效降低寻常型银屑病患者局部免疫炎性反应，促进皮损改善，起协同作用，提高疗效。另外，3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明联合治疗未增加不良反应发生风险。

人体80%的维生素D依赖紫外线照射后由皮肤合成，在肝脏内转变成25(OH)D，是维生素D在体内循环的主要形式，也是体内维生素D水平的最佳检测指标。研究发现，维生素D除参与钙、磷代谢和骨质形成分解外，还是一种免疫调节激素，能抑制T淋巴细胞向Th1方向分化，增强T淋巴细胞向Th2方向分化，有助于减轻Th1细胞免疫反应所致的相关组织损伤，对Th1细胞介导的炎症性疾病有治疗价值[12]，还具有抑制增殖、诱导分化作用[13]，维生素D缺乏可通过减少抗增殖、抗炎和抗血管生成活性而导致银屑病的发病[14]，NB-UVB治疗后能提高银屑病患者血清25(OH)D水平[15]。本研究结果显示，治疗后联合组血清25(OH)D水平较本组治疗前升高(P<0.05)，且高于光疗组、药浴组(P<0.05)，推测药浴浸泡后，皮肤表面痂皮、鳞屑及污染物等被清除，更有利于紫外线穿透[16-17]，增强NB-UVB效能，有助于维生素D合成，提高疗效。

综上所述，中药药浴联合NB-UVB治疗寻常型银屑病血热证，起到协同作用，能有效减轻免疫炎性反应，改善皮损，临床疗效确切，不良反应少，并能提高体内血清25(OH)D水平，值得临床推广应用。