清金化痰汤加减辅助抗生素治疗老年重症肺炎疗效及对患者炎症反应递质的影响

陈 韵，张星星，高志凌，聂卫群，俞兴群

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038)

重症肺炎是一种临床上常见的危重症，发病后能够累及多个人体器官，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，抗生素降阶梯疗法已广泛应用于治疗重症肺炎患者，一方面可及时控制感染，另一方面可降低不良反应发生率，然而部分患者对多种抗生素耐药，严重影响了治疗效果[2-3]。近年来，中医在治疗重症肺炎方面取得良好疗效，中医研究指出，重症肺炎归属于“喘证”“温肺热病”等范畴，主要病位在肺部，受热毒、外邪侵袭，痰热郁肺、阻碍气道，可见痰多、咳嗽等症，多表现为痰热壅肺证，应以清热利湿、化痰清肺为治则[4-6]。清金化痰汤由黄芪、瓜蒌、知母等多种中药组成，具有利水渗湿、清肺化痰、止咳平喘之功，目前已广泛应用于治疗重症肺炎[7]。然而目前国内有关清金化痰汤加减辅助抗生素降阶疗法治疗老年重症肺炎的临床疗效及对炎症反应递质影响的研究尚少，鉴于此，本研究特取医院收治的82例老年重症肺炎探讨上述问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月至2021年10月医院收治的82例老年重症肺炎为研究对象，依照随机数字表法分为观察组与对照组，各41例。两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

病例纳入标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[8]中重症肺炎的西医诊断标准；②中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[9]，患者均符合痰热壅肺证的诊断标准；③年龄≥60岁；④病情及生命体征稳定者；⑤均签署知情同意书。排除标准：①合并严重间质性肺病者；②合并恶性肿瘤者；③伴有血液系统疾病或合并肺栓塞者；④对本研究治疗药物过敏者；⑤既往有药物滥用史者；⑥肝肾功能严重障碍者；⑦伴有全身性或局部感染者；⑧患有自身免疫疾病者；⑨伴有认知功能障碍或合并精神疾病者。该研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 入院后两组患者均给予抗感染、化痰、稳定内环境、营养支持等基础治疗。

1.2.1 对照组：采用抗生素降阶梯疗法。静脉注射美罗培南(国药准字H20113497)，2支/次，3次/d，治疗3 d后根据患者细菌学与药敏检查结果，采用窄谱抗生素实施针对性治疗，针对细菌学与药敏检查结果为阴性者，继续采用美罗培南抗感染治疗，治疗3 d后对患者感染控制情况进行评估，针对感染控制尚可者进行抗生素降阶梯治疗。

1.2.2 观察组：在对照组治疗的基础上采用清金化痰汤治疗。中药组方：浙贝母、橘红各9 g，栀子、黄芪各12 g，桑白皮、知母、瓜蒌各15 g,茯苓、桔梗、麦冬各6 g，甘草3 g。辨症加减：针对痰有腥味的患者，另加鱼腥草30 g，冬瓜仁10 g；针对胸闷气喘的患者，另加葶苈子15 g，苦杏仁10 g；针对腹满便秘的患者，另加大黄6 g。上述药物混合加水煎熬滤至每剂300 ml，1剂/d，早晚各温服150 ml。两组均持续治疗14 d后观察效果。

1.3 观察指标

1.3.1 痰热壅肺证评分比较：治疗前、治疗14 d后分别参照《中药新药临床研究指导原则》评估两组中医症状，其中主症包括发热、咳痰、气短、咳嗽(每项0～6分)；次症包括纳呆、口干、腹胀、啰音(每项0～3分)，统计次症与主症评分之和，其总分越高(分值为36分)提示患者的中医症状越严重。

1.3.2 炎症反应递质比较：治疗前、治疗14 d分别采集两组患者4 ml空腹静脉血，采用AXTD5A台式低速离心机分离血清(离心转速为3500 r/min，离心半径为13 cm，离心时间为15 min)，取上清液置于-20 ℃条件下待检，采用酶联免疫吸附法检测两组血清中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)、白介素-8(IL-8)与白介素-10(IL-10)水平，试剂盒均购自江西艾博因生物科技有限公司。

1.3.3 免疫功能指标比较：取上述空腹静脉血，肝素抗凝，治疗前、治疗14 d后分别采用CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼公司)检测两组T淋巴细胞水平，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，试剂盒均购自北京汇智泰康医药技术有限公司。

1.3.4 安全性评价：记录两组用药期间药物的不良反应，包括恶心、头晕、乏力与胃肠道反应。

1.4 疗效标准 治疗14 d后参照《中医病证诊断疗效标准》评估患者的临床疗效，显效：治疗后体征、临床症状基本消除，中医症候积分降低≥70%，实验室检查、肺功能检查结果基本正常；有效：治疗后体征、临床症状有所好转，30%≤中医症候积分降低<70%，胸片检查结果显示浸润影缩小，实验室检查、肺功能检查结果有所改善；无效：中医症候积分降低<30%，实验室检查、肺功能检查结果、体征及临床症状基本未改善甚至加重[10]。

1.5 统计学方法 通过SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。理论频数<5时则校正χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后痰热壅肺证评分比较 见表2。两组治疗前的痰热壅肺证评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的痰热壅肺证评分均降低(P<0.05)，且观察组更低(P<0.05)。

表2 两组治疗前后痰热壅肺证评分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 见表3。观察组总有效率(92.68%)高于对照组(75.61%)。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后炎症反应递质比较 见表4。两组治疗前的血清NE、IL-8、IL-10水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的血清NE、IL-8、IL-10水平均降低(P<0.05)，且观察组比对照组低(P<0.05)。

表4 两组治疗前后炎症反应递质比较(ng/L)

2.4 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表5。两组治疗前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05)，且观察组比对照组高(P<0.05)；两组治疗后的CD8+比治疗前低(P<0.05)，且观察组更低(P<0.05)。

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较

2.5 安全性评价 治疗期间，对照组中恶心1例，头晕1例、胃肠道反应1例，不良反应发生率为7.32%(3/41)；观察组中恶心1例、头晕1例、乏力1例、胃肠道反应2例，不良反应发生率为12.20%(5/41)。治疗期间两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，重症肺炎的发病率呈逐年上升的趋势，其病原菌主要包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌等[11-12]。抗生素降阶梯疗法常用于治疗重症肺炎患者，但受老年免疫功能低下、易合并基础疾病、病原菌耐药等因素的影响，导致部分老年患者的疗效仍然不甚满意[13-14]。中医药灵活的治疗手段可基于中医辨证对患者进行针对性治疗，在治疗重症肺炎中，可考虑中西医结合治疗[15-16]，故本研究基于中医学理论，采用清金化痰汤加减辅助抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎(痰热壅肺证)患者，期望为临床诊治提供参考价值。

本研究结果显示，清金化痰汤加减辅助抗生素降阶梯疗法可降低老年重症肺炎痰热壅肺证评分，且可增强疗效。本研究提示清金化痰汤加减辅助抗生素降阶梯疗法可改善老年重症肺炎(痰热壅肺证)的免疫功能，抑制炎症反应。重症肺炎为一种正虚邪实之症，多见为痰热壅肺证，主要病因病机为外邪犯肺，正邪相争，从而发热恶寒，内有失于宣肃、肺气不清，久之炼液成痰，热痰互结，壅阻在肺，肺气上逆，从而发为本病，应以清热利湿、化痰清肺为治则[17-18]。清金化痰汤由黄芩、瓜蒌、知母、桑白皮、浙贝母、橘红、桔梗、甘草等多种中药组成，其中黄芩味苦，性寒，归属于肺、脾、胆经，具有泻火解毒、清热燥湿之功；瓜蒌味甘，性寒，归属于胃、大肠、肺经，具有清热化痰之功；知母味苦，性寒，归属于肾、胃、肺经，具有清热泻火之功；桑白皮味甘，性寒，归属于肺经，具有泻肺平喘之功；浙贝母味苦，性寒，归属于心、肺经，具有清热化痰止咳之功；橘红味辛，性温，归属于脾、肺经，具有燥湿化痰之功；桔梗味苦，性平，归属于肺经，具有宣肺祛痰之功；甘草味甘，性平，归属于肺、胃经，具有润肺止咳之功，诸药合用，共奏润肺止咳、燥湿化痰、清热泻火、宣肺平喘之功[19]。现代药理学研究表明[20]，桔梗中含有三萜皂苷、黄酮类、脂肪酸类等，具有祛痰、止咳、调节免疫、抗炎等作用；黄芩中含有萜类化合物、黄酮苷、挥发油、黄酮等成分，具有调节免疫、抗炎、清除自由基、抗氧化等作用，另外对多种真菌及病毒具有一定的抑制效果。此外，本研究两组不良反应对比差异无统计学意义，提示清金化痰汤加减辅助抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎(痰热壅肺证)具有一定的安全性。

综上所述，清金化痰汤加减辅助抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎(痰热壅肺证)的疗效确切，可降低炎症反应递质水平，提升免疫功能，且安全可靠。但介于本研究样本量选取有限，日后可深入进行大样本、多中心研究来验证本研究结论。