解释老年残疾人成功老化的新视角：残障中心模型

郑程浩 吴燕丹

(1福建师范大学体育科学学院，福建 福州 350117；2福建省残疾人体育研究指导中心)

2017年12月，世界卫生组织报道全球人口正在快速老龄化。2015～2050年，全球超过60岁人口比例将从目前的12%上升至22%，预计达到现在的近两倍〔1〕，这将导致部分国家人口结构更新换代缓慢。在我国，慢性病已成为导致残疾的首要原因，尤其是老年人群〔2〕。相比于健全老年人群体，残疾老年人面临着老龄化和失能的双重挑战。但政府职能部门并没有同时对其合并关注，要么重视残障，要么重视老龄化〔3〕。老龄化导致身体功能下降，抗病能力减弱，老年人中慢性病患病率与伤残率明显高于非老年人〔4〕。根据中国老龄科学研究中心发布的数据，截至2014年年底我国失能老年人口接近4 000万人，而到2030年和2050年，我国失能老人将分别达到6 168万和9 750万人〔5,6〕。从2018年全国老龄工作委员会办公室召开的人口老龄化国情教育新闻发布会上获悉，我国60岁以上老年人约2.3亿，占总人口数17.3%。一般认为，60岁及以上老年人口占人口总数达到10%，即意味着进入老龄化社会。人口老龄化给残疾人及其家庭乃至整个社会造成巨大的冲击。如罹患重大疾病的危险较高，老年疾病负担严重，甚至造成完全的行为失能。残疾人老化和老年人残疾化，所带来的健康风险可能会引发诸多问题。社会方面，老年残疾人的健康问题影响社会经济状况〔7〕、社会医疗负担〔8〕和社会保障与服务需求〔9〕等；家庭方面，对家庭成员生活质量〔10〕、出行问题〔11〕和贫困情况〔12〕造成很大的影响。需要注意的是，老龄化是世界人口结构变化不可逆转的趋势〔13〕，老年残疾人口的增长已成为我国残疾人口变化的主要原因〔14〕。

纵览以上概况，我国残疾人口老龄化的趋势不容乐观，老年残疾人非正常老龄化问题必须予以特别的重视。在老龄化如此严峻的背景下，老年残疾人群体的弱势特征凸显，经济困难并且对家庭依赖程度高，护理需求巨大，通常情况下自我维权意识差，且生活质量较低〔15〕。因此，许多理论模型的应用将服务于老年残疾人的健康管理。例如，安德森健康行为模型剖析失能老年人群的长期照护服务〔16〕；健康社会决定因素模型探讨老年慢性病患者就医行为〔17〕。正如WHO 畅想的未来社会形态：一个我们的祖辈未曾也不敢想象的自由、平等和尊严的老年生活，这应当是人类命运共同体一同为之奋斗的愿景〔6〕。为接近该愿景，鉴于我国人口老龄化背景，且为提高老年残疾人生活质量，进而解释其成功老化状态。本文将介绍一种以老年残疾人生活质量为实践和理论出发点的社会心理适应模型(残障中心模型)。通过残障中心模型多维的新视角，有望理解老年残疾人生活质量与成功老化之间的联系。

1 老年残疾人与成功老化

1.1老年残疾人生活质量：成功老化的基础 在过去的几十年里，由于生活质量、医疗条件和社会保障的改善，许多老年残疾人的预期寿命增加〔18〕。这导致医疗机构和社会在满足日益增长的老年人独特需求方面，面临越来越多的挑战，因而老年残疾人与成功老化的相关研究成为学者关注的重点。成功老化是由Rowe等〔19〕正式提出的，是指与同年龄或者较为年轻的同类人群相比，生理功能丧失最少或根本无丧失的一类人群。需要注意的是，迄今而至成功老化仍未形成被一致接受的评估标准，这也成为该领域研究最大的挑战〔20〕。成功老化涉及3项关键行为或能力特征〔21〕，包括生理方面的无疾病或伤残；心理方面的高认知能力；社会方面的积极生活参与。如今，成功老化已成为老年生活质量的经典研究内容，生活质量的评定也是康复领域重要手段〔22〕。确切地说，生活质量被视为社会心理适应残疾和慢性病的研究目的、研究过程、测量方式和评价结果。提高老年残疾人在生活逆境中的适应能力，对于促进其成功老化来说是大有可观的。Fontes等〔23〕认为成功老化从本质上讲，就是老年人有韧性或应对能力，成功地掌控收益和损失之间的动态平衡。许多健康生活干预手段可促进成功老化的实现，干预主要关注生活中的健康促进行为，如营养、认知训练、社会参与和体育锻炼〔24,25〕、饮食习惯、智能连接技术、运动游戏(智能技术、锻炼和认知训练的结合)、无创脑刺激、药物、保健品和激素等〔26〕，均可提高心理韧性和认知功能，有助于维持生活的动态平衡、实现成功老化。因此，提高或维持生活质量是促进老年残疾人成功老化的主要方式之一。

1.2老年残疾人与成功老化：老化概念的再审视 自34年前成功老化概念提出至今，衰老的研究已从专注于疾病与衰退的学科转变为重视健康与成长的学科〔27〕。目前有关老化的概念主要有健康老化(身心和社会功能完善)、生产性老化(适应活动)、积极老化(主动参加社会活动和创造价值)和成功老化(保持活动和价值观)等，其中使用最为普遍的概念是“成功老化”。健康老化和积极老化，强调身体、心理和社会必须达到完美的状态〔28〕；生产性老化主要关注老年人的能力和他们对家庭、社区做出的宝贵贡献〔29〕。综上，积极是乐观与主动调适的过程，成功则体现适应特殊生活的结果。因此，残疾人老年人有希望实现相对的成功老化。但是，成功老化过分关注健全老年人的老化状态〔30〕，强调个体到达老年期时很少或几乎没有与年龄相关的机能衰退。这对于先天残疾或早发性残疾且即将步入老年期的群体来说是厚此薄彼的。再次回顾Rowe等〔19〕提到的成功老化内涵，“无疾病或伤残”显然疏忽大部分老年残疾人群体也有适应生活和实现健康状态的愿景。另外，Cosco等〔31〕还指出仅采用生理指标评价成功老化具有误导性且不够全面。对老年残疾人十分不公平，因而需兼顾生活质量、社会参与等心理指标进行综合评价。由于对老年残疾人或困境中老年人的排斥和歧视〔32〕，绝对成功老化的理论受到激烈的批判和抨击。成功老化是老年人为之奋斗的目标，积极老化(或健康老化)是通往该目标的途径〔20〕。严格地讲，虽然老年残疾人的特殊性导致其达不到Rowe等〔19〕提出的成功老化理念，但老年残疾人享有成功老化的权利。Pruchno等〔27〕提到患有早发性或继发性功能障碍的老年残疾人，均有可能实现成功老龄化。遗憾的是，鉴于老年残疾人的特殊性，患有重度残疾(精神障碍或智力障碍等)的个体，基本生活仍需社会支持和护理人员的照料。无论是在其生理或心理上，实现成功老化具有相当大的困难。生命关怀和医疗辅助更有利于提高他们的生活质量。可是，从2016年全国残疾人基本服务状况中发现，75.2%的老年残疾人未得到任何基本康复服务〔14〕，这是一个值得深思的问题。综上，成功老化是大部分老年残疾人自我实现的最终状态，而如何应对残疾逆境、适应特殊的失能情景以提高生活质量〔33〕，是老年残疾人实现相对成功老化的必要过程。幸运的是，以生活质量为研究基础的残障中心模型应运而生并获得社会心理学、康复医学、老年学等各界的青睐。

通过老年残疾人成功老化基础的介绍及老化概念的再度审视。必须承认的是，成功老化依旧没有明确的界定标准或指标，这是未解决的难题。虽然没有统一评估标准，但是评价的方式呈现多元化。例如生理维度(身体功能)、幸福感维度(生活满意度)和社会参与维度(志愿工作)等，多种维度也决定了测量工具多样化〔20〕。所以，纷繁复杂的维度和测量工具导致成功老化尚未有操作性定义。另外，以往关于成功老化的研究仅针对健全老年人，老年残疾人群体的研究则寥寥无几。老年残疾人根据自身特殊情况完成相对的成功老化，是一个美好的愿景且实现颇有难度。

2 残障中心模型的相关理论及内涵

2.1残障中心模型的理论构成 残障中心模型是现代社会心理适应残疾的理论模型，以探索残疾人的生活质量，并将生活质量定义为对整体幸福感的主观感觉，整体幸福感源于个体对自身满意度及与自己相关的中心生活事件。Bishop〔34〕首次提出该模型，是疾病侵入理论〔35〕的综合和扩展，由几种残疾适应模型共同构建而成。如反应转换理论〔36〕和概念结构观〔37〕等。为深入理解残障中心模型，首先要认识其基本结构与概念。疾病侵入理论认为残疾会导致个体生活受到干扰，即减少积极的强化事件(有意义或有价值的生活事件)；无法获得积极的行为结果或避免消极的行为结果，导致对生活控制感降低。该理论主要剖析残疾对个体生活造成不利的影响。反应转换理论是指因某种原因，个体改变对自己最为重要生活事件的态度。例如，个体在身患残疾之前重视打篮球。然而，由于残疾对其生活造成影响，那么残疾后其他的锻炼方式则受到重视。换言之，即使获得残疾也能通过转换生活事件进而适应或维持生活。最后，概念结构观强调从多维视角理解慢性疾病和残疾(CID)影响个体的重要性。因残疾导致个体整体生活质量下降，那么分析其反应及CID造成的后果，对于帮助残疾人提高或恢复生活质量来说至关重要。鉴于众多因素(与残疾相关的事件、个体特征和环境等)共同作用于CID患者的主观体验，所以该情况的复杂性需要特别注意和控制。以上3个理论相辅相成，共同服务于生活质量，成为残障中心模型主要的理论根基。

2.2残障中心模型的研究基础 残障适应代表个体对残疾或疾病引起生活障碍的应激反应〔38〕。这种生活障碍可能存在于人际关系、人与环境的交互及心理、情感和身体功能的变化之中。而生活质量代表着生活地位的看法(主观幸福感的整体感觉)，这种地位包括生活的文化和社会体系且与他们能否适应的目标、期望、标准和关注点有关。因此，根据残障中心模型，当定义生活质量的操作性时，代表着生活适应性的测量，尽可能大量评估生活事件(领域)的客观变化并收集个体主观体验。残疾中心模型用于解释和衡量残障适应，为研究者和残疾人提供全面视角，并在个体、社会和环境领域的繁杂交互背景下，更好地应对慢性病和残疾所带来的生活影响。由此引出，老年残疾人适应残疾就是应对生活，即应对因CID或相关治疗的开始(经历)而引发的身体功能、心理和社会变化的过程。残障中心模型的特点是对生活满意度的衡量，个体的总体生活质量代表对许多生活事件满意度的评估，尤其是针对个体极其在意、关注的生活事件。正如疾病侵入理论提到的，CID发作常常导致个体的整体生活质量骤然下降，即个体丧失大量体验美好生活(重要生活)的机会及对生活的控制感。另外，关于适应残疾的测量工具主要以量表为主。如修订版的残疾适应量表。该量表反映接受-损失理论(该理论假定，对残疾的适应需要调整个体的价值体系，以便因残疾而导致的实际或感知损失不会对该个体现有能力的价值产生负面影响〔39〕)相关的价值变化过程(已被列入残疾中心模型)。因此，个体对残疾适应及生活质量主客观评价成为残障中心模型的研究基础。

2.3残障中心模型的原则和假设 基于整体生活质量，解释由CID导致生活的变化以及个体对这些变化的应激。对此，残障中心模型提出需要注意的几项原则：第一，当适应过程被定义为主观且多维度时，生活质量可以成为测量CID造成影响的工具。第二，通过经历一系列生活事件，整体生活质量可以代表混合或累积性质的知觉满意度。此外，总体的生活质量在很大程度上，受到那些对个体更重要生活事件的影响。第三，CID会导致总体生活质量的骤然下降。原因其一，CID削减个体体验中心生活事件的机会，导致满意度降低；其二，CID使个体对生活的控制感降低。第四，总体生活质量在很大程度上受到更重要生活事件满意度的影响，因此总体生活质量的降低取决于中心生活事件受到影响的程度。第五，个体采用积极工作或生活的方式，达到或维持最佳的总体生活质量水平。从内部动机或个人层面来看，这是通过努力进而缩小当前与期望生活质量间的水平差距。综合以上原则，Bishop〔34〕提出了相应的假设：①生活质量和CID的适应性呈显著正相关；②生活事件的重要性调节生活事件满意度和整体生活质量的关系；③生活事件满意度、控制感调节生活事件的影响和总体生活质量；④整体生活质量、满意度、控制感和重要性均与知觉CID的程度呈负相关。最后，为避免多个维度间的复杂相关性，在以结果假设的形式描述这些关系时，提出调节关系和中介关系(如图1)。可以依据残障中心模型的原则，合理利用相关假设解释老年残疾人成功老化的过程。

图1 残障中心模型

3 残障中心模型对老年残疾人成功老化的诠释

残障中心模型是一种社会心理适应模型，以老年残疾人生活质量为研究基础，并整合疾病侵入理论、反应转换理论和概念结构观等模型。因此，可通过多维视角探讨适应残疾过程与成功老化的联系。

3.1生命历程观视角 残障中心模型从生命历程的视角关注老年残疾人，有助于促进其成功老化。生命历程观认为衰老的一般过程通常经历童年、中年和老年；个体对发生残疾的态度与当时医疗条件、经历和机会有关〔38〕。该视角主要以早发残疾和晚发残疾的时间视角分析老年残疾人的相关问题。残疾发生年龄以及残疾持续时间，可能会影响老年残疾人自我报告健康的状况。值得一提的是，有学者认为应考虑体育运动对老年人成功老化的影响〔40〕，休闲运动部分调节老年人积极老化的观念和身体健康。研究发现老年残疾人的身体受限程度与年龄正相关(r=0.43)，与积极老化的观念(r=-0.33)和主观健康呈负相关(r=-0.59)。换言之，休闲运动可促进健全老年人的成功老化，然而对于老年残疾人来说效果不大。这表明老年残疾人若想适应残疾和老化的双重障碍，仅靠运动是完全不够的。因此，有学者〔40,41〕敦促我们认识个人、社会文化和环境特征，从生命历程观的角度去理解如何促进成功老化。

当从生命历程的角度审视残疾问题时，似乎有理由认为，残疾发生年龄不仅可作为评估个体生理机能的标准，也可作为确定老年残疾人对残疾潜在压力源反应的指标。虽然人们普遍认为先天残疾比后天残疾的个体更容易适应环境〔42〕，却鲜有研究对此进行比较，甚至几乎没有学者试着解释这些差异背后的机制。Bogart〔43〕在控制收入、潜在的残疾身份认同、自我效能和自尊后，发现残疾发生年龄可以预测生活质量满意度(B=-2.05,P=0.04)，即残疾发生年龄越大其生活质量的满意度则越低。分析老年残疾人早发残疾与晚发残疾对其老龄化的影响，需要了解不同时间维度的作用。社会学的生命历程观为丰富我们对早发性残疾和衰老的相关认识提供理论框架。本观点侧重于描述残疾和时间的结构，检验时间变量在残疾事件上对老年残疾人的影响(当时的主观幸福感)。作为老年残疾人群体，患有早发性残疾与生活早期没有经历过身体损伤的老年人相比，可能有不同的残疾生活经历。证据表明〔44,45〕，年轻或中年时期发生残疾的老年人，累积了丰富的与适应残疾相关的社会经验。这些经验对老年残疾人身体、心理、精神和生活水平(经济福祉)有着长期的积极影响。

3.2心理复原力视角 残障中心模型提出，适应残疾的过程也是促进老年残疾人成功老化的有效途径。个体对残疾的反应与残疾带来的压力有关，应对压力的反应因人而异。而且，生活受限、社会态度和外界环境等均会影响老年残疾人的生活质量。值得注意的是，CID发生后，日常生活中需做出相应改变或调整，以达到适应残疾的目的。因此，适应残疾的过程是复杂的，需要涉及对多种因素(心理、生理、社会和环境)的反应，且这种适应多元化的残疾过程是主观的。在适应过程中，个体内部(组内)和个体之间(组间)存在显著差异〔46,47〕，这些差异体现在个体对残疾事件的可预测性、可控性和准确性。这涉及心理复原力，即雷鸣等〔48〕认为的个体在经历困境或创伤后仍然能恢复到良好适应状况的现象。因此，预测适应结果的因素似乎就是个体对心理复原能力(适应残疾过程中)的主观评价。

与健全老年人不同，老年残疾人成功老化提倡主动适应，即适应由于残障造成的生活逆境，而非强调成功老化的最终状态。正如意外陷于残疾或潜在残疾的险境中(如地震)，个体会经历生离死别、身心会受到摧残。即使不能痊愈，但他们遭遇类似的情景会恢复的更快〔49〕。这种适应的过程，也可作为经验惠及其他刚发生残疾的老年人群体。值得一提的是，老年残疾人的情绪可能会影响其心理复原力，如老年残疾人对早发残疾的评估可能会引发抑郁或愤怒情绪；对即将可能出现残疾的预期适应，可能诱发焦虑或恐慌情绪。因此，情绪对残障适应的影响是残障中心模型应予以考虑的。依据残障中心模型，提升老年残疾人的心理复原力有助于更好地适应残疾，心理复原力的程度关系到老年残疾人能否成功老化〔50〕。而且，心理复原力还关系到生活质量〔51〕，这也恰恰支持了残障中心模型的理论观点。此外，有研究指出促进成功老化的干预手段需要同时考虑心理韧性，且提升幸福感有助于老年人成功老化〔52〕。总之，对CID良好的适应过程，一直以来是康复医学界的追求目标，身体或结构受限的老年残疾人均有希望实现成功老化〔53〕。这提示，老年残疾人的心理复原力是探讨成功老龄化时必须考虑的因素。

3.3转移中心生活事件视角 因残疾转移“中心生活事件”对老年残疾人提高生活质量是非常重要的。中心生活事件在康复医学、社会学和心理学领域中经常被提及〔54～56〕，体现生活角色或生活领域对个体的重要性。在残障中心适应模型中，是指个体认识到某生活事件对其整体生活质量来说极为重要。倘若残疾程度较为严重，适应当前生活有一定困难，则需要转移中心生活事件。这种应对方式是指转移适合残疾后发展的且有助于自身生活质量提高的中心生活事件。根据残障中心模型，这也是适应残疾的有效方式。同样，该模型诞生之初就以“Centrality”为关键词进行命名，本意是以自身最为重要(中心)的生活事件为基础，探讨如何适应残疾。当个体由于CID的发生而导致生活质量下降时，可能会出现以下3种反应〔34〕：①个体(主动或无意识地)改变或转变生活事件重要性，以至于以前受影响很大的重要事件变得不那么重要，而受影响较小的生活事件逐渐转变为中心事件(重要性变化)；②通过增加感知控制的过程，如自我管理或环境适应，可使中心生活事件的影响减少，但这些生活事件仍然重要(控制变化)；③以上2种情况都没有改变，个体的整体生活质量继续下降。转移中心事件是老年残疾人适应残障比较简单和具体的方法。

为了更准确和有意义地对生活质量进行评估，需要对个体更高价值(或更重要)的特定生活事件的满意度进行分析。生活中更重要事件的满意度，实际上可以减轻或弥补不那么重要生活事件的满意度。正如残障中心模型假设的，老年残疾人对CID造成影响的知觉程度与生活控制感、满意度和整体生活质量具有负相关关系。当残疾发生或持续一段时间时，应恰当地引导老年残疾人将对其自身重要的生活事件进行转移，即转移至符合自身特殊残疾的生活事件，并引导该事件成为老年残疾人的中心生活事件。尽量减少CID带来的负面影响、提升总体生活质量进而促进成功老化。其中，老年残疾人自我概念的变化，可作为衡量转移中心生活事件成功与否的评价指标〔43〕。调整老年残疾人对中心生活事件的整体感觉，主要涉及社会心理的适应过程，这也是残障中心模型(社会心理适应模型)解释老年残疾人成功老化的独特视角之一。

对CID的社会心理适应，关系到老年残疾人的生活质量，并影响其成功老化。残障中心模型认为老年残疾人整体生活质量提高，即是成功适应残疾的结果。从生命历程观、心理复原力和中心生活事件等视角出发，理解积极适应残障的过程，提高生活质量满意度和控制感，最终接近成功老化状态。必须强调的是，成功老化研究范式包括结果取向、过程取向和预防性应对取向。其中过程取向将成功老化置于个人的生命历程中研究；老化本质是从同化到适应生活的过程；将精力投入到有限的对于老年人日常生活最为重要的生活领域〔57〕，这恰恰支持了残障中心模型的多维理论结构。然而，由于该模型建成时间较短，仍存诸多不足之处。如生命历程(残疾发生时间)影响老年残疾人的残障适应(至今没有权威的量化研究对其验证)，结论基本来源于理性经验认识论；老年残疾人的情绪对其心理复原力影响生活质量的中介或调解作用没有提及；中心事件转移的最佳时间点和实施策略等没有系统介绍。不过，残障中心模型的提出，确实为解释残疾人成功老化提供新的多维视角与思路。未来的残障中心模型有广阔的发展空间，且还需不断完善，以期为提高老年残疾人整体生活质量提供方法和理论依据。

综上，随着全球老龄化时代的到来及寿命延长带来的慢性疾病增加，未来世界的残疾率将进一步上升，老年残疾人需要得到更多的关怀。关于健全老年人成功老化的模型有生物医学模型、生物医学模型(扩展版)、社会功能模型、心理资源模型和普通人模型〔58〕。残障中心模型作为社会心理适应模型，为解释老年残疾人适应残障、提高生活质量提供新的视角。积极老化是成功老化的必要途径，老年残疾人有实现成功老化的权利和夙愿。该模型认为可从生命历程观、心理复原力及转移中心生活事件的角度，提升老年残疾人的生活质量，且适应生活的过程体现积极老化的倾向。不过，达到成功老化最终状态对老年残疾人群体存在一定的难度，需要国家的政策法规、社会的养老服务、家庭的支持关怀等各界通力协助。十九大报告提出加强残疾康复服务，健全老年人关爱服务体系，为我们指明服务老年残疾人的前进方向。另外，残障中心模型不仅适用于老年残疾人群体，在孤独症谱系障碍儿童〔59〕和脑损伤患者〔60〕等群体中同样得到发展与应用。总之，残障中心模型提供多维的视角解释老年残疾人成功老化状态，整体生活质量的提高是老年残疾人的福祉。残障中心模型本土化仍需采用质、量结合的研究对其进行探索、修正和完善。