长春市养老机构护理人员预立医疗照护计划知信行现状

姜旭 王芳华 黄卫东

(1长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117；2长春医学高等专科学校)

预立医疗照护计划(ACP)又称预前照护计划，主要是指当一个人意识足够清楚并具有独立决策能力时,在充分了解自身疾病发展现状、预后和未来可能需要采取的临终后期治疗措施等相关服务后,与医护人员、家属等进行沟通,凭借自己个人生活、工作经验及人生价值观,表达自己未来进入疾病后期或临终时的医疗护理意愿(是否接受心肺复苏、气管插管、人工呼吸机、人工管饲等)并形成书面指示,为自身的医疗处置预先规划的过程〔1〕。国务院于《健康中国2030规划纲要》中指出:健康服务应涵盖从婴儿至老年阶段的全生命周期,并且指出各养老机构应为老年人提供一体化管理包括安宁疗护在内的健康和长期的服务〔2〕。ACP 作为推进养老机构安宁疗护工作的重要部分,是重点发展的内容。新时代机构养老已成为养老新趋势,养老服务机构护理人员作为老年人的主要照护者,与老年人接触密切,在深入了解老年患者的人生观、价值观、治疗及决策等养老信息需求方面具有巨大优势,其在 ACP的推广及实施管理过程中起到不可替代的推动作用〔3〕。目前国内养老机构 ACP工作处于探索阶段,存在推广困难,缺乏 ACP 经验等问题,亟需全面深入探索〔4〕。因此,本文研究以长春市为例深入了解目前养老机构当中护理人员对于ACP的知信行现状及其影响因素,为今后开展ACP工作能够提供借鉴与参考〔5〕。

1 对象与方法

1.1研究对象 采取便利抽样法，对长春市5所养老机构中的210名的护理人员进行问卷调查，平均年龄(48.59±13.98)岁。纳入标准:①截止调查之日在该养老机构工作时间≥6个月；②获得护理人员知情同意，并自愿接受本次调查。排除标准:①非养老机构正式职工，包括在养老机构实习、进修的医护人员；②患有严重身体和(或)心理疾病者；③因病假、事假无法参与调查者。

1.2研究方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查问卷 采用自行设计的一般资料问卷，包括:年龄、性别、学历、职务、职称、工作年限、丧亲经历、处理死亡经验、死亡态度及了解ACP情况等。

1.2.1.2护理人员ACP知信行问卷 ACP 知信行问卷:采用由谌永毅等〔6〕编制的问卷,共有27个条目,由知识、态度、行为三部分组成。养老机构护理人员ACP知信行问卷Cronbach α值为0.923，说明ACP知信行问卷信度较好，可以使用。①ACP知识调查问卷,其中包括制定时间、对象、持久代理人员及内涵等条目,共计11题,选项分为“是”“否”和“不确定”。选择“是”者计1分,选择“否”或者选择“不确定”者计0分,分数在0～11分，ACP知识问卷Cronbach α为0.900。②ACP态度调查问卷,第一题为调查护理人员对于ACP技术实施的态度,其余题目则是关于ACP在开展过程中护理人员的处理态度,共计11题,选项分为“同意”“中立”和“不同意”。ACP态度问卷Cronbach α值为0.880,具有相当的信度。③ACP行为调查问卷,共计5题,设有“否,现在或将来都不想做”“否,但是现在或将来想做”“是”3个选项,分别对其赋值0分、1分、2分,分数在0～10分，ACP行为问卷Cronbach α为0.835。

1.2.2调查方法 2020年10月在长春市内选取5所养老机构,向符合纳入标准的护理人员发放问卷，进行问卷调查。课题组成员以各养老机构为单位负责问卷的分发与回收工作,在规定时间,指定地点完成相应问卷的填写。并告知本次调查遵循自愿原则,调查匿名进行,资料将严格保密，问卷填写之前，课题组成员统一对被调查人员进行本次调查目的、意义及问卷填写注意事项的说明工作,采取现场发放、回收问卷的方式,如对本次调查存有疑问或不清楚者,由课题组成员详细进行解答,保证调查的真实可靠性,如有任何缺项或者漏页问卷当场进行补全。护理人员在填写问卷过程中出现各种问题,在不影响其他被调查者填写问卷的自主性前提下由课题组成员进行解答,全部人员填写完成后,进行统一回收。累计发放问卷210份,在回收问卷中筛选出有效问卷202份,回收率为96.19%。

1.2.3统计方法 调查结果统计数据经双人共同核对后录入系统，采用SPSS22.0软件，计数资料用频数、百分比表示；数据经正态性检验，行t检验或单因素方差分析，影响因素采用多元线性回归法进行统计。

2 结 果

2.1护理人员 ACP 知识结果 护理人员ACP知识得分为(6.25±1.48)分，63人(31.2%)未听说过生前预嘱、预设指示、预立医疗照护计划，139名(68.8%)听过ACP知识,但其中有86名(61.9%)对于其中包含的意义还不是十分明确;仅有52名(38.1%)对于ACP的概念和内涵有深入的了解。对 ACP 知识得分情况行单因素分析,通过分析结果可以看出:护理人员对ACP 的知识了解程度与学历、工作职务、丧亲经历、对待死亡态度及在护理患者过程中处理死亡的经验有关系,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2护理人员 ACP 态度结果 202名护理人员中,164名(81.2%)对于ACP技术的开展呈现出支持态度,多数(86.1%)护理人员认为在工作中开展ACP 将面临挑战,实施起来困难重重;大多数护理人员认为,对于患者而言,通过ACP 的实施一方面可以提高患者临终意愿表达,提高患者自主性,减少患者及其家属之间由于意见不统一而出现的家庭内部矛盾,减轻患者疾病终末期的痛苦，另一方面可以缓解家属因失去亲人而带来的悲痛情绪，还可以构建和谐稳定的医患关系,但对于患者病情变化之后而出现改变ACP 决策的行为表示担心;88人(43.6%)护理人员认为谈论ACP 话题不利于正常开展工作,导致自身出现负性情绪,;另外超过半数(50.5%)的护理人员表示和患者及其家属共同探讨ACP 工作是作为医护人员的职责,也是在工作中不可避免的问题;少数一部分护理人员认为生命是宝贵的,如何通过救治挽救患者生命才是最重要,由于ACP 实行还不够成熟,担心出现被迫签署ACP 的事件发生。护理人员ACP态度得分为(10.92±0.50)分；对不同学历、岗位、工作年限、丧亲经历、对待死亡态度的护理人员态度得分进行比较,差异具有统计学意义(P<0.05),其他项目得分对比差异无统计学意义。见表1、表2。

表1 不同因素养老机构护理人员ACP知识、态度、行为得分比较分)

续表1 不同因素养老机构护理人员ACP知识、态度、行为得分比较分)

表2 护理人员对ACP的态度〔n(%),n=202〕

2.3护理人员参与ACP 行为结果 护理人员ACP行为得分为(5.14±0.26)分，少数护理人员表示曾在工作中直接参与到ACP 的方案制定及后续实施过程,但各条目参与率均低于30.0%,大多数护理人员表示,在未来会协助患者进行ACP 的制定与实施工作,护理人员参与ACP 行为结果见表3。护理人员学历、工作年限、职业类型、处理死亡经历、丧亲经历、对待死亡态度及对ACP了解情况的护理人员ACP行为得分进行比较,差异有统计学意义(P<0.05),其他项目差异无统计学意义。见表1。

表3 护理人员参与ACP的行为现状〔n(%),n=202〕

3 讨 论

3.1养老机构护理人员 ACP 相关知识知晓率偏低 国务院在《健康中国2030规划纲要》中指出:实现生命周期全程健康管理服务,养老机构要为每位老年人提供包括安宁疗护在内的一体化的健康与养老管理服务〔7〕。ACP 作为推进养老机构安宁疗护工作的重要部分,是重点发展的内容。医护人员可以通过ACP 的实施,提高患者的生存质量,可根据患者的需求与愿望提供诊治与护理〔8〕,另一方面,ACP 的实施可以避免过度治疗现象的出现,帮助患者及家属减少医疗费用支出,减轻经济负担〔9〕。目前,我国ACP 技术培训形式较为单一,并且多数集中于大型综合医院,对于社区及养老机构普及率较低,通过调查结果可知,养老机构的护理人员没有参加过关于ACP 的系统知识培训班,对ACP 内容尚缺乏具体了解,认知能力水平相对偏低〔10〕,护理人员对于ACP知晓程度偏高的培训项目多数停留在概念性内容，说明当前养老机构对于中ACP 的了解仅停留于一些浅表知识内容,对于其中的相关知识内涵仍然缺乏具体了解,这与部分专家学者的相关研究结果相似,这可能与当前养老机构发展有限性,护理人员的专业学历普遍水平偏低及缺乏相关专业继续教育知识有关〔11〕。

3.2养老机构护理人员对 ACP 的态度较积极 养老机构护理人员对 ACP 的态度得分为(10.92±0.50)分,对ACP 的实施表现为支持的态度。护理人员表示在工作中愿意帮助患者进行 ACP的制定工作,并将其宣传给更多有需要的人,认为ACP 是满足患者生命意愿抉择的表现。研究结果显示,在所有护理人员中,工作年限大于11年以上的护理人员及在工作岗位中担任职务的护理人员对ACP 实施的态度更为积极,年限较长及有职务的护理人员相比较其他人员而言,在岗位中有着更高的追求,有着较高的责任感和使命感,工作经验较为丰富,并且在临床中参与护理临终患者机会较多,在护理过程中可以切实体会到临终患者最真实的愿望,因此在面对死亡时能表现得更为理智和坦然,工作年限长和担任职务的护理人员在工作中有着更高的追求和实现自身理想价值的愿望，因此对新知识新业务及前沿理论的接受度较高,态度也会更正向〔12〕。

3.3养老机构护理人员 ACP 实践不足 养老机构护理人员ACP 的行为得分处于中等水平,与态度得分相比,不难看出,护理人员的行为还有很大的提升空间。调查结果显示,护理人员虽然对于ACP 实施持赞成态度,但是受到知识水平的限制,在对患者及其家属进行ACP 知识讲授时缺少理论支撑〔13〕。此外,在法律方面,国内缺乏ACP 相关法律,实施经验也并不是很丰富,就会产生部分医护人员责任意识不够强烈,害怕承担所承受的不良后果。普遍存在着能救就救得想法,并且无法预测患者真是的生存期,难以提前决策并执行,这在一定程度上降低了ACP 的行为水平〔14〕。研究分析显示,在被调查的202名护理人员中,ACP 各条目行为参与率均低于30.0%,并且在未曾参与过ACP 实施的护理人员中,大多数表示现在或将来实施ACP 技术参与率较低,一方面与我国目前ACP 的实践和推广不够完善，宣传不够深入有关系,另一方面可能与护理人员自身身体状况有关,良好的身体状况导致护理人员认为ACP 这一前沿理论离自身较远,她们认为 ACP 或死亡与目前的生活无关〔15〕。

3.4建议 ACP的推广和实施是社会文明进步的必然要求，APC的实施可以更好地帮助临终患实现其个人意志，体现对人格的尊重〔16〕。本研究结果显示，对ACP 实施，大多数护理人员持支持态度，但相关理论知识储备不足，缺乏相应的实践经验。针对本次调查结果发现其中存在的问题，为了更好地促进ACP 在中国进行推广并更好地实施下去，结合我国的基本情况，提出以下三点建议:①基于中国文化背景，ACP 创新技术的发展存在重重障碍，应探索适合中国终末期患者的ACP技术〔17〕，要想ACP 技术得以广泛普及，护理人员具备扎实的理论知识，但就目前而言，ACP 在我国处于起步阶段，缺少ACP 及其相关内容的教育，对ACP的知晓率亟待提高，可以在学历教育中加入ACP 相关课程，提高ACP 实施者的理论知识，促进ACP 态度的正向改变打破中国文化下谈论死亡的禁忌，推动中国安宁疗护事业的发展〔18〕。②结合“患者-家属-医务人员”多维度，于不同场景不同疾病患者下识别各类患者ACP的特殊性，探索既个性又可共性化的ACP技术〔19〕，以三方利益共同体角度全面探讨ACP在中国的发展，为国内ACP技术在临床应用提供基础，改变目前在医疗决策者患者处弱势地位，无机会表达自身临终意愿的现状。在实施过程中应关注三方情绪变化，指导患者-家属-医务人员在面对死亡和疾病终末期照护问题上秉持着客观理性的态度，进而正确释放自己在面临疾病死亡时所积压的心理负性情绪〔20〕。③新技术的实施离不开相应法律的完善，为实施人员提供法律保障，明确各方在过程中需要承担的法律责任，做到有法可依。并且ACP 技术的推广需要借助国家、政府及社会各界力量共同来完成，单纯靠医护人员的力量，很难将ACP 实施工作做到标准化、常态化〔21〕，可在学校及职业教育中加入ACP 培训内容，培养相应专业技术人才，借助新闻媒体等宣传方式，帮助社会各阶层人员充分认识推进ACP 的重要性和实施必要性，进一步促使相关专业技术人员和社会公众ACP 的参与度，ACP 技术实施可以满足人类文明需求和主体意识的提高，要抓住ACP技术在中国发展的契机，以患者为中心，维护终末期患者的医疗自主权，提高其生存质量。