急诊ERCP治疗老年人胆总管结石继发急性重症胆管炎的临床价值

程宪永 牛琼 王健 胡营滨 高桃 王新 曹景润 刘成霞

(滨州医学院附属医院 1消化内科，山东 滨州 256603；2消化内镜中心)

急性重症胆管炎(ACST)是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，由于胆管内压升高大量细菌及内毒素从胆汁进入血循环，极易并发感染性休克和多脏器衰竭，病死率高达27.5%〔1〕，常需紧急手术，解除胆道梗阻。传统的治疗方法是胆总管切开取石并放置“T”管引流，然而老年人体质差，合并的基础疾病多，麻醉风险大，手术相关并发症和死亡率均很高〔2〕。伴随着内镜技术的发展和进步，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)因其具有创伤小、恢复快、无需全身麻醉等优点，越来越多的应用于老年人胆胰良恶性疾病的治疗，其安全性和有效性也逐渐得到认可〔3～6〕。随着人口老龄化的加剧，老年人ERCP的需求一直在增加，但是老年ACST患者急诊ERCP的报道较少。本研究分析经急诊ERCP治疗的胆总管结石继发ACST患者的临床特征、合并疾病、操作成功率、临床疗效、ERCP相关并发症等情况，旨在提高对老年胆总管结石继发ACST患者行急诊ERCP治疗安全性及有效性的认识。

1 资料和方法

1.1一般资料 2009年10月至2019年9月因胆总管结石伴ACST行急诊ERCP患者共154例。按照年龄将患者分为两组，其中，年龄≥65岁(65～94岁)者108例作为观察组；年龄<65岁(29～64岁)的患者46例作为对照组。纳入标准：①ACST定义符合急性胆道感染《东京指南(2018)》〔7〕对急性胆管炎的严重程度分级标准；②患者均在入院24 h内行急诊ERCP治疗。排除标准：①轻、中度急性胆管炎；②非胆总管结石如胆道良恶性狭窄所致胆管炎；③ERCP操作延迟者；④临床资料不完整者。本研究通过滨州医学院附属医院伦理委员会审核批准。

1.2诊治方法 患者入院后即给予监护、吸氧，广谱抗生素抗感染及补液扩容抗休克等对症治疗，常规行胸部平片/CT、心电图、血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、凝血功能等检查，术前行肝胆胰彩超、上腹部CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)等相关辅助检查，评估胆道梗阻情况。ERCP操作由经验丰富内镜医师进行，均具有5年以上ERCP操作经验，每年至少操作200例ERCP，术前30 min肌注地西泮5～10 mg、山莨菪碱(654-2)10 mg、盐酸哌替啶50 mg，术中给予吸氧，监测心率、血压、血氧饱和度。ERCP插管成功后先抽取脓性胆汁以降低胆道压力，避免造影剂注入使胆道压力增高造成感染逆行进入血液，然后向胆管内注入造影剂明确胆道情况，尽量避免胆囊和胰管显影以减少术后胆囊炎、胰腺炎的发生。如明确存在胆总管结石，若患者生命体征平稳，能耐受取石术，且结石较小、数目较少，容易取出者，予以急诊取石。对于严重感染生命体征不稳定，或合并其他严重并发症而不能耐受取石术，或困难结石预计取石时间较长者，可先放置鼻胆管引流(ENBD)或胆管塑料支架(ERBD)引流，待感染控制病情缓解后再次行二次ERCP取石。对于未能取净胆总管结石患者或存在胆道良性狭窄患者，也予以内镜下放置临时性塑料支架引流，塑料支架于术后3～6个月内取出或更换。对于病情危重无法搬动或呼吸循环衰竭气管插管呼吸机辅助呼吸患者，于床边行无X线监视下急诊ENBD，病情稳定后行二次ERCP取石。ERCP术后继续密切观察患者病情变化，术后3 h、24 h完善血常规、淀粉酶、肝功生化等检查，并积极抗感染、营养支持治疗，同时注意有无ERCP相关的并发症，包括胰腺炎、出血、穿孔等。

1.3观察指标及评价标准 观察患者发病年龄、病史、临床症状、实验室检查、ERCP操作过程及并发症、临床疗效和住院时间等。评价标准：治愈：腹痛缓解，体温下降，黄疸减轻，急性胆管炎症状得到控制；未愈：病情无好转，临床症状未得到控制；死亡。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0进行χ2检验、秩和检验及独立样本t检验、Fisher检验。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 本研究ACST行ERCP治疗病例以老年人为主(108∶46)，性别方面两组均男性患者占比较高，男女比例分别为1.77∶1及1.88∶1，差别无统计学意义(P>0.05)。两组临床症状方面腹痛、发热、黄疸患者比例差异无统计学意义，而出现低血压和神志改变者观察组明显高于对照组(P<0.05)，观察组中休克指数显著高于对照组(P<0.05)；实验室指标观察组中血小板计数(PLT)及血清白蛋白(ALB)水平明显低于对照组(P<0.01)，而白细胞计数(WBC)、总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)水平两组间比较差别无统计学意义(P>0.05)。美国麻醉医师协会(ASA)分级观察组显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2两组合并疾病及手术史比较 观察组合并疾病明显高于对照组(P<0.01)。观察组中脑卒中病史发生率显著高于对照组(P<0.05)，而高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤病史的发生率两组间差别无明显统计学意义(P>0.05)。观察组中近期口服抗血小板药物包括阿司匹林、氢氯吡格雷的比例明显增高(P<0.05)。十二指肠乳头旁憩室及手术史情况包括胆囊切除史、胃肠道重建两组中差别无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3ERCP操作情况 观察组中行床边无X线监视下ERCP比例明显高于对照组(P<0.05)。两组胆管插管成功率比较差别无统计学意义(P>0.05)，观察组胆管插管失败2例患者，其中1例急诊行经皮肝穿刺胆道引流术(PTBD)，病情稳定后再次行ERCP取石，另1例因病情危重合并感染性休克、多脏器衰竭，家属放弃治疗自动出院后死亡。观察组中行EST者明显少于对照组(P<0.05)。观察组中结石取净率显著低于对照组(P<0.05)。二次ERCP患者比例观察组明显高于对照组(P<0.05)。困难插管、预切开、塑料胆管支架置入、术后鼻胆管、胰管支架情况两组之间比较差别均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组临床特征和实验室检查资料

表2 两组合并疾病及手术史比较〔n(%)〕

表3 两组ERCP操作情况〔n(%)〕

2.4两组临床疗效及住院时间比较 观察组临床治愈率(95.37%，治愈103例，未愈4例，死亡1例)与对照组比较差异无统计学意义(97.83%，治愈45例，未愈1例，P>0.05)。观察组与对照组住院时间比较差异无统计学意义〔(10.14±4.76)vs(10.87±4.64)d，P>0.05〕。

2.5两组ERCP术后并发症情况比较 观察组及对照组高淀粉酶血症发生率分别9.26%与17.39%，差异无明显统计学意义(P>0.05)。观察组中7例患者出现并发症，其中胰腺炎1例，出血1例，感染3例，心肺不良事件2例；对照组中2例患者出现并发症，其中胰腺炎1例，感染1例。ERCP相关总并发症发生率观察组为6.48%(7/108)，对照组总并发症发生率4.35%(2/46)，两组比较差别无统计学意义(P>0.05)。两组病例均无穿孔及ERCP操作相关死亡病例发生。

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化的加剧，胆石症和胆道恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，文献报道50岁以上人群患胆结石的风险是50岁以下人群的3.02～3.11倍〔8〕。本研究结果提示老年ACST患者病情更加危重，并发感染性休克、多脏器衰竭概率更高。对于ACST及时的胆道减压解除梗阻是治疗的关键，传统的治疗方法是急诊手术行胆道切开减压引流，但老年患者合并疾病多，器官脏器发生退行性变化，代偿能力差，因而老年胆道手术死亡率高达9.2%，并发症发生率高达26.1%〔9〕。自20世纪70年代ERCP出现，因其具有创伤小、恢复快、并发症少的特点已成为目前治疗胆总管结石的首选方法，可以明显降低此类患者的病死率和急诊外科手术概率〔10〕。2018年东京指南〔7〕推荐经乳头胆管引流(ETBD)作为急性胆管炎的一线治疗。

急性胆管炎时ERCP时机选择是一个重要问题，研究发现〔11～13〕ERCP延迟与较高的住院病死率、持续性器官衰竭、住院时间延长有关。2019年欧洲胃肠内镜学会(ESGE)胆总管结石的内镜治疗指南〔14〕推荐内镜下引流时机如下：(1)重度，尽快引流、如患者存在感染性休克在12 h内引流；(2)中度，48～72 h内引流；(3)轻度，选择性引流。本研究患者均在入院24 h内行急诊ERCP治疗，感染性休克患者在12 h内完成，ERCP失败者行PTBD引流。有研究报道〔5〕由于老年人常合并十二指肠乳头旁憩室，其插管难度较高，操作时间更长。ACST行急诊ERCP治疗的目的是胆道减压引流、抢救生命，不必强调一次性完成取石，中国ERCP指南(2018版)〔15〕同样指出对于合并急性胆管炎的患者，可予以ENBD或短期内支架置入进行胆汁引流，再择期取石。老年人由于常有多种合并疾病，因此，老年患者常被认为有较高ERCP相关并发症的风险，然而，研究发现年龄并不是ERCP相关并发症的一个明确的危险因素，ERCP的并发症与患者的年龄和合并疾病无关〔9,16,17〕。并且有研究报道〔16〕老年人ERCP术后胰腺炎(PEP)的发生率明显低于年轻患者，原因可能与老年患者胰腺萎缩、纤维化加重及胰酶分泌减少等有关。观察组中近期口服抗血小板药物比例明显高于对照组，术后出血情况两组间并无明显差异，观察组中1例患者在行EST过程中发生出血，经内镜下球囊压迫及钛夹夹闭成功止血。观察组中2例患者发生心肺不良事件，其中包括血压下降1例，该患者在ERCP操作过程中血压降低至70/35 mmHg，经加快补液速度并应用血管活性药物多巴胺静滴后血压上升至95/61 mmHg；另1例患者为91岁高龄患者，有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压等病史多年，术中出现血氧饱和度下降，立即停止操作，经吸痰、加大氧流量等处理后好转。本组病例无ERCP相关穿孔及死亡病例发生。

总之，胆总管结石继发ACST在老年患者更加常见，且病情更加危重，休克发生率高，同时老年患者存在合并疾病及服用抗血栓药物比例更高，但ERCP操作成功率、术后并发症发生率及临床疗效与年轻患者比较无明显差异，急诊ERCP是治疗老年胆总管结石继发ACST的一种安全有效的方法。