老年急性胆囊炎患者腹腔镜切除术后肠粘连发生的影响因素

缪琦 杜华劲 高学键 王仔平 顾如兵

(滁州市第一人民医院普外一科，安徽 滁州 239001)

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗急性胆囊炎(AC)的常用手术，具有创伤小，易恢复的特点，疗效备受临床广大医患认可〔1〕。但老年AC患者因机体各项生理功能下降，术后恢复较慢，LC术后常并发肠粘连，导致肠管间、肠管与腹膜间发生异常黏附，轻则导致患者术后出现排气不畅、腹胀便秘、腹部绞痛等症状，严重者可出现肠梗阻〔2〕。因此找出老年AC患者LC术后肠粘连发生的影响因素，并针对性干预，对降低肠粘连发生率，促进患者术后恢复有积极意义。本研究拟分析老年AC患者LC术后肠粘连发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取回顾性研究，收集2017年2月至2020年2月于滁州市第一人民医院行LC治疗的100例AC患者临床资料。其中男37例，女63例；年龄60～82岁，平均(71.10±5.88)岁；体重指数21～27 kg/m，平均(23.40±1.18)kg/m；原发病：AC合并胆囊结石64例，单纯AC 36例；术前美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级46例，Ⅱ54例。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《外科学(第八版)》〔3〕中AC诊断标准；②肝肾功能正常；③胆囊无坏死穿孔；④既往无腹部手术史；⑤临床资料完整。排除标准：①合并先天性心脏病；②合并腹部恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、肝癌等；③腹腔镜手术失败中途转开腹；④术前伴有粘连性肠梗阻；⑤合并严重肺部疾病。

1.3基线资料收集方法 查阅100例患者病例资料，统计并记录患者年龄、性别、体重指数、高血压(参照《中国高血压防治指南2010》〔4〕中相关诊断标准〕、糖尿病〔参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔5〕中相关诊断标准〕、冠心病(参照《指导临床实践的新指南——2007年冠心病诊治指南》〔6〕中相关诊断标准)、高脂血症〔参照《内科学(第八版)》〔7〕中相关诊断标准〕、留置引流管、腹腔残余感染(术后依据患者临床症状，腹腔彩超可见腹腔脓肿)、手术方式、术后白细胞介素(IL)-6水平〔取患者术后静脉血5 ml，使用全自动生化分析仪cobas c 311(国械注进20162400035，Roche Diagnostics GmbH)检测〕。

1.4肠粘连判定 LC术后肠粘连诊断标准：使用数字化X射线成像系统FXRD-1012NA(国械注进20182310114，VIEWORKS CO.,LTD.)检查，腹部X线可见小肠充气有张力及液平面；排气不畅、腹部牵扯通、肠道蠕动慢；肛门排气或下床活动后缓解；腹部超声(国械注进20203060322，飞利浦超声股份有限公司)可见腹内脏器互相间或腹内脏器与腹壁间移动度减少，肠系膜增厚>1 cm，局部肠管扩张>2 cm，同时排除肠套叠、腹内外疝、肠扭转等，即可判定为肠粘连。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料 100例老年AC患者LC术后发生肠粘连19例(19.00%)。发生组与未发生组年龄、性别、体重指数、高血压、冠心病、高脂血症比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发生组与未发生组糖尿病、留置引流管、腹腔残余感染、手术方式、IL-6水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

2.2老年AC患者LC术后肠粘连的单项Logistic回归分析 将老年AC患者LC术后肠粘连发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，并将糖尿病(1=有，0=无)、留置引流管(1=是，0=否)、腹腔残余感染(1=是，0=否)、手术方式(1=单孔，0=多孔)、IL-6水平作为自变量(变量说明见表2-1)，经单项Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔残余感染、单孔手术、IL-6高表达是老年AC患者LC术后发生肠粘连发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

2.3老年AC患者LC术后肠粘连的多元Logistic回归分析 将老年AC患者LC术后肠粘连发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的糖尿病、留置引流管、腹腔残余感染、单孔手术、IL-6高表达作为自变量，建立多元Logistic回归模型，结果显示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔残余感染、单孔手术、IL-6高表达是老年AC患者LC术后肠粘连发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年AC患者LC术后肠粘连的多元Logistic回归分析

3 讨 论

LC具有手术切口小、术野清晰、术后恢复快的优势，成为治疗AC的首选术式，且与传统开腹手术相比可一定程度上降低肠粘连风险，但仍有部分患者LC术后发生肠粘连〔8,9〕。相关研究显示，约5%肠粘连患者，最终发展为肠梗阻，威胁患者生命〔10〕。沈建伟等〔11〕研究显示，LC术后肠粘连发生率为19.3%，与本研究结果较相似。提示老年AC患者LC术后肠粘连发生率较高。

本研究结果推测老年AC患者LC术后肠粘连的发生受合并糖尿病、留置引流管、腹腔残余感染、单孔手术、IL-6高表达的影响，并经多元Logistic回归分析证实。分析其原因可能，①合并糖尿病：糖尿病患者因糖酵解率降低，血浆渗透压增加，可抑制白细胞的趋化、黏附及吞噬功能，诱发感染，导致炎症反应〔12〕。同时糖尿病患者胰岛素分泌减少，无法有效利用葡萄糖，易出现营养不良，使免疫球蛋白及抗体合成减少，机体抵抗力下降，导致感染，产生炎症〔13〕。而炎症反应可促进胶原蛋白合成及腹膜纤溶分子表达，使大量胶原蛋白沉淀，导致肠粘连的发生。因此临床针对合并糖尿病患者，LC术前应合理调节血糖水平，通过服用降糖药物或使用胰岛素及饮食控制，稳定患者血糖水平，以降低老年AC患者LC术后肠粘连发生率。②留置引流管：留置引流管虽可有效排除术野中积血、积液，降低感染风险，但引流管作为异物，同样会对机体组织造成刺激，促进纤维蛋白渗出，如纤维蛋白未及时溶解，则会在腹腔内沉积，增加肠粘连发生风险〔14〕。此外，当引流管拔管后可导致腹膜遗留粗糙面，导致浆膜渗出，易会增加肠粘连风险。同时在留置引流管期间患者活动受限，导致患者术后肠道功能恢复较慢，易会增加肠粘连风险〔15〕。因此临床可依据患者术中具体情况，尽可能避免留置导管或缩短留置引流管时间，以减少对机体刺激，降低肠粘连风险。③腹腔残余感染：腹腔残余感染可导致患者腹腔内出现炎症反应，导致渗出液中纤维蛋白原(FIB)及纤维蛋白析出，当纤维蛋白无法及时溶解，则为肠粘连发生奠定基础〔16〕。通常在LC术后5 d内，纤维蛋白的溶解作用可防止肠粘连发生，但5～7 d后，如纤维蛋白还未溶解，则临时的纤维蛋白机制则会转变为永久性的组织，从而导致肠粘连〔17〕。同时腹腔残余感染可对腹壁内层表面及胃肠表面造成损伤，渗出大量含有FIB渗出液，并沉积、凝固成纤维网状物，集中在受刺激的组织器官表面并与周围组织形成粘连〔18〕。因此临床对于老年AC患者LC术后可采取抗生素治疗，以降低腹腔残余感染风险，同时在手术过程中严格遵循无菌操作，同时避免肠腔内容物及胆汁进入腹腔，以降低腹腔残余感染风险及术后肠粘连发生率。④单孔LC：单孔LC仅需1个切口，术后伤口恢复较快，但单孔LC所有器械均从1个切口进入腹腔，手术视野可能较多孔较差，此外单孔LC易产生“筷子效应”，在一定程度上影响医师对距离的判断，使操作精准度下降，术中可能增加对腹膜的医源性损伤。而肠粘连的发生与腹膜损伤所导致的防御及修复功能相关，在修复过程中所释放的凝血酶原，可促进FIB向纤维蛋白转变，并附着于组织器官附近，引发肠粘连。⑤IL-6：IL-6是临床评估炎症反应的有效因子。IL-6水平较高者，提示患者机体存在炎症，炎症因子促进组织胺、肝素和血管活性物质的释放，提升毛细血管通透性，渗出含有FIB的渗出液，如未及时溶解可转变为成纤维细胞并形成胶原，并逐步发展为粘连。因此临床对于IL-6水平较高患者可采取抗生素及抗感染治疗，以降低术后肠粘连发生风险。