NGF结合抗VEGF在糖尿病患者视网膜病变中的作用及IGF-1和VEGF的相关性

孙鹏 孟岩 张剑 齐艳秀 刘宏伟

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

全球糖尿病发病率逐年增加，特别是我国被发现是糖尿病高发国，患者数量居世界第一〔1〕。糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病眼部并发症之一，它可导致患者视力下降甚至失明〔2〕。DR致盲概率非常高，除了出现视网膜新血管形成及纤维增生，还会发生视网膜内细胞异常增殖。血管内皮生长因子(VEGF)是一种促血管生长因子，VEGF在DR病理过程中发挥重要作用〔3,4〕。本实验通过检测2型糖尿病合并DR患者血清VEGF和胰岛素样生长因子(IGF)-1水平，以明确其在该病病变发生、发展中意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 2020年1～12月佳木斯大学附属第一医院收治的各类糖尿病患者中筛选出160例DR并伴有神经损伤者，其中男86例，女74例；年龄42～75〔平均(56.45±5.7)〕岁，患病时程5～20〔平均(23±3.7)年〕，将病人随机分为对照组和治疗组各80例。治疗组年龄(56.60±4.64)岁，男45例，女35例，病程(22.85±3.88)年；对照组年龄(56.30±6.62)岁，男41例，女39例，病程(23.13±3.62)年。两组年龄、性别比例、病程差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组仅肌肉注射(NGF)30 μg qd，连续注射3 w，记录3 w治疗周期；治疗组肌肉注射NGF 30 μg qd，同时在患者玻璃体腔内注射抗VEGF药物，腔内注射抗VEGF药物1次/月，注射持续3个月。患者在治疗前、后均晨起空腹抽取2～5 ml静脉血，加入含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂的离心管中，2 h内对血浆进行离心，在不同Ep管中分装后保存备用。对比治疗前、后相关数据：视网膜闪光电图(F-ERG)实验结果、视觉诱发电位图(P-VEP)实验结果。DR患者血清中IGF-1、VEGF的测定(试剂盒由晶美生物工程有限公司提供)。应用美国眼科研究所视觉功能相关质量测量表(NEI-VFQ-25)〔5〕对两组近视力、远视力、总体视力、眼球疼痛感等相关指标进行评估，各实验项目总分为100分，得分越高者则表明视力功能越强。对比实验对象治疗前、后尿常规、血常规、肝肾功能检查、空腹血糖等收集实验数据并记录治疗期间的副作用来评价治疗效果的安全性。

1.3实验数据 患者行F-ERG检查应用AVES-2000视觉电生理仪检测。所有患者双眼由同一技师操作并进行记录，利用电脑对相应数据进行自动分析，实验组视觉图形诱发出的电位参数，记录实验数据P100波潜伏期和振幅值。视网膜闪光电图的参数a、b波潜伏期和振幅值。应用国际标准NEI-VFQ-25评估分值，对总体视力、眼球疼痛感、依赖程度、周边视力、近视力活动、远视力活动等参数进行比较。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组VEGF、IGF-1及空腹血糖对比 与治疗比较，对照组眼球玻璃体中VEGF浓度及血清VEGF、IGF-1 和空腹血糖水平均显著升高(P<0.001)，见表1。

2.2两组P-VEP和F-ERG参数比较 与对照组比较，治疗组P100 波振幅升高、P100波潜伏期缩短，差异明显(P<0.01)；治疗组a波和b波潜伏期均缩短，而振幅均升高，差异明显(P<0.01)。见表2。

2.3两组NEI-VFQ-25评估值比较 治疗组近、远视力活动、眼球疼痛感、总体视力明显低于对照组(P<0.001)，见表3。

表1 两组玻璃体中 VEGF 浓度及血清中VEGF、IGF-1、空腹血糖浓度对比

表2 两组P-VEP 和F-ERG 参数结果比较

表3 两组NEI-VFQ-25评估值比较(分，

3 讨 论

研究表明，神经纤维的轴索、轴突出现病变变性，胶原纤维细胞增生病变都渐行性地发生在糖尿病眼病早期，从而导致视网膜双极细胞、节细胞功能异常〔6〕。F-ERG和P-VEP 可用于评价视网膜中双极细胞和节细胞的传导功能，其中P-VEP对于评价黄斑区对图形敏感的有关疾病更加准确。P100波潜伏期的时长可用于评估视觉在大脑灰质各脑区神经中枢传导过程中神经冲动在施万细胞间传导的功能。如果P100 波潜伏期变长，则提示神经冲动在视区的传导发生功能障碍，这可能与位于视觉神经髓鞘内的施万细胞间跳跃式传导发生损伤、障碍有关。而如果P100 波振幅降低，则表明轴索由于发生损伤而导致其数量显著减少〔7〕。本研究结果表明，应用NGF和抗VEGF药物治疗DR可显著改善患者视觉传导功能。

19世纪末期，Bresnick等〔8〕报道，视网膜神经出现早期病变可导致DR，推荐应将视觉电生理检查和物理学检查引入糖尿病患者临床常规检查中。糖尿病视网膜0期病变也叫DR临床前期〔9〕。实验表明，在对视网膜0期病变糖尿病患者进行视网膜闪光电图(F-ERG-b)检查时发现患者的P100波振幅有所降低，而视网膜1期病变糖尿病患者的P100波振幅则显著降低，由此得出，F-ERG可用于临床评价DR患者严重程度和治疗效果的有效指标之一〔10〕。此外，Li等〔11〕对糖尿病大鼠的研究显示，与对照组相比，治疗组F-ERG振幅显著降低，提示糖尿病大鼠对F-ERG-b波的影响显著大于a波。F-ERG是评价视网膜Müller细胞、感光细胞和双极细胞功能状态的指标之一，目前认为，a波主要用于反映视锥细胞和视杆细胞的功能状态，而b波主要用于评价Müller 细胞和双极细胞的功能状态〔12〕。本实验结果表明，联合应用NGF和抗VEGF药物治疗DR效果明显优于单纯应用NGF。

2型糖尿病合并眼病患者房水和玻璃体中可检测到高水平VEGF，表明VEGF水平改变与糖尿病眼病的发展进程可能具有一定关联，玻璃体中高水平VEGF可能与玻璃体为矫治物体相关，可促进VEGF浓缩和储存〔13〕。玻璃体中VEGF是由视网膜产生的VEGF进入其中并储存的。而房水中VEGF是在睫状突形成之后，通过后房循环，经由小梁网、房水静脉、房水中循环而使VEGF水平升高〔14〕。实验结果表明〔15〕，VEGF在玻璃体中表达增高，是糖尿病患者发生玻璃体视网膜病变的独立危险因素。VEGF是一种重要的新生血管生长因子，其具有明显的促进分裂作用〔16〕。在眼睛尚未出现病变时，视网膜周边细胞、内皮细胞、视网膜色素上皮细胞就会产生低水平的VEGF，相关研究已经证实〔17〕，糖尿病眼病发展中VEGF 可发挥较重要的作用。与未发生视网膜病变患者相比较，视网膜病变患者VEGF表达显著上升与IGF-1和胰岛素抵抗有一定相关性。此外，研究证实，房水中VEGF的水平在不同的眼部疾病中也有差异，VEGF在DR患者、慢性闭角型青光眼患者及新生血管性青光眼患者中存在显著差异(P<0.05)〔18〕。正常状态下，组织中VEGF表达水平较低，在组织供血充分、代谢旺盛时VEGF表达水平会升高；但在病理状态下，VEGF表达水平也会升高。

IGF-1 是一种多肽类物质，其结构与胰岛素相似，功能研究表明， IGF-1在细胞中可发挥多种生理作用，如加速细胞对葡萄糖的转运、促进细胞生长、分化、增殖、分裂等〔19〕。IGF-1可经内分泌、自分泌和旁分泌途径发挥作用，其中任一途径出现异常，都可使糖尿病患者出现微血管病变〔20〕。IGF-1可促进视网膜胶原酶产生，胶原酶可通过分解破坏视网膜基质、胶原和血管基底膜而促使内皮细胞活化和迁移，而活化的内皮细胞可加速新生血管生成，进而促进DR发生与演进〔21〕。研究表明〔22〕，玻璃体 IGF-1 可使视网膜内皮细胞趋向性加强，将内膜屏障移入玻璃体中，进而使新生血管形成。本研究表明，IGF-1水平与胰岛素抵抗和空腹血糖有一定关联。IGF-1与DR有一定相关性〔23〕。DR可同时出现VEGF和IGF-1含量升高，两者可相互关联和影响〔24〕。