老年高血压脑出血患者血清阴离子水平变化及其与病情程度和预后的关系

钱冬喜 邢惟慷 左常阳

(苏州大学附属苏州九院 苏州市第九人民医院神经外科，江苏 苏州 215200)

高血压脑出血(HICH)作为神经外科的常见急症，其发病率、致残致死率高，给家庭和社会带来沉重的负担。随着社会生活和医疗条件的进步，患者的临床结局已大大改善。急性脑出血时血清电解质紊乱较为常见，电解质紊乱可以显著影响神经系统疾病患者的病程，继发脑细胞水肿、酸碱平衡及神经电活动传导障碍等，进一步加重脑损伤〔1〕。既往学者对脑出血后离子浓度的变化研究较多，主要针对钠、钾、钙镁等阳离子〔2-5〕。但是阴离子对维持细胞的稳态同样发挥着重要作用，目前研究甚少。本文主要分析细胞阴离子，例如氯、磷及阴离子间隙(AG)等，在老年HICH患者血液中的梯度变化，探讨不同离子浓度与脑出血的病情严重程度和预后等相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析苏州市第九人民医院神经外科2020年1月至2020年12月收治的51例老年HICH患者的临床资料。男34例，女17例，平均年龄(68.53±8.42)岁。出血部位包括基底神经节区(丘脑、豆状核、尾状核、叶状核、杏仁核和岛叶等)、皮下层区(额叶、颞叶、顶叶、枕叶等)、脑干(中脑、脑桥、延髓等)、小脑(小脑半球和蚓部等)和脑室系统(侧脑室、第三脑室和第四脑室等)。其中手术治疗35例，保守治疗16例。研究方案符合《赫尔辛基宣言》原则，并获得苏州市第九人民医院伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：(1)符合《中国脑出血诊治指南(2019)》和《2020年高血压性脑出血中国多学科诊治指南》的诊断标准；(2)经CT或磁共振成像(MRI)证实的脑内出血；(3)既往或入院检测血压增高者；(4)首次发病且3 d内入院就诊的早期HICH者；(5)患者或授权人签署知情同意书。排除标准：(1)慢性病患者(高血压除外)和接受糖皮质激素、洋地黄或利尿剂治疗者；(2)多器官功能障碍、败血症和感染性休克者；(3)动脉瘤、动静脉畸形或颅脑外伤等导致的脑出血或存在其他脑血管疾病；(4)预先存在酸碱或电解质紊乱，合并呼吸系统疾病、消化系统或肝肾功能不全者；(5)不接受研究或临床资料不完整者。

1.3数据监测与判定 所有的血清阴离子数据均选取患者入院3 d内第1次抽血的实验室检查结果，根据苏州市第九人民医院检验中心正常参考值范围，低于或大于参考范围即代表异常。其中，氯离子为96～108 mmol/L，无机磷为0.78～1.61 mmol/L，AG范围8～16 mmol/L。根据患者入院时的格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)，包括睁眼反应、言语反应和肢体运动3个标准，将患者分为轻中型组(GCS 9～15分)、重型组(GCS 3～8分)。根据患者离院时的格拉斯哥预后评级(GOS)标准，将患者分为预后良好组(GOS Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级)、预后不良组(GOS Ⅳ和Ⅴ级)。

1.4统计学方法 运用SPSS22.0统计软件进行χ2检验及Spearman秩相关性分析。

2 结 果

2.1临床资料与病情和预后的关系 患者的病情严重程度和预后结果分别与年龄、性别、脑出血部位及是否手术无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 临床资料与病情和预后的比较(n)

2.2血清阴离子浓度检测 高血氯22例(43.14%)，低血氯4例(7.84%)，血氯正常25例(49.02%)；低血磷28例(54.90%)，高血磷1例(1.96%)，血磷正常22例(43.14%)；AG增高16例(31.37%)，AG降低2例(3.92%)，AG正常33例(64.71%)。

2.3老年HICH患者病情严重程度与血清阴离子的变化情况 高血氯(轻中型组6例，重型组16例)和低血磷(轻中型组8例，重型组20例)所占比例与老年HICH 患者病情差异有统计学意义(P<0.05)，而AG的变化在不同病情老年HICH 患者中(轻中型组7例，重型组9例)无统计学差异(P>0.05)。

2.4不同预后老年HICH患者血清阴离子变化趋势 高血AG与老年HICH 患者的预后(预后良好组4例，预后不良组12例)差异有统计学意义(P<0.05)，高血氯和低血磷〔预后良好组9例、10例；预后不良组13例、18例〕与患者预后无统计学差异(P>0.05)。

2.5Spearman秩相关性分析 高血氯和低血磷与老年HICH 患者的严重程度呈正相关(r=0.279，0.324，均P<0.05)，而高血AG与老年HICH 患者的预后呈负相关(r=-0.299，P<0.05)。

3 讨 论

电解质紊乱常发生于颅脑疾病。多研究表明，颅脑外伤、自发性脑出血或蛛网膜下腔出血后，患者机体内环境稳态破坏，易引起电解质紊乱，严重者与病情或预后不良有关〔2～5〕。本研究发现，老年HICH 患者机体内阴离子呈现不同的变化趋势，血氯以升高为主，血磷主要表现为下降趋势，分别与患者入院病情的严重程度正相关，而血AG浓度以增高为主，与患者预后呈负相关性。

氯离子作为细胞外液中的主要阴离子，对维持细胞内环境稳定发挥重要作用。目前脑出血与氯离子的代谢机制尚不明确，老年HICH 患者出现高氯血症的可能机制为：(1)研究表明，氯水平的变化与神经元细胞微环境有关，由于氯在细胞外主动转运，有利于其化学平衡和电平衡〔6〕。这一事实使氯能够执行信号传递工作，并在大多数成熟神经元中充当去极化电流。最重要的氯协同转运蛋白是钾-氯及氯-碳酸氢盐的钠依赖性协同转运蛋白等，g-氨基丁酸表达氯电流，产生去极化的突触后电位〔7〕。高氯血症与HICH的关联可以通过依赖于γ-氨基丁酸的神经元部分去极化来解释，这与氯电流的超极化效应减弱和影响钠钾腺苷三磷酸酶泵的局部缺血有关〔8，9〕。(2)在机体应激反应中，当肾血流量和肾小球滤过率下降时，钠-钾-氯同向转运体的转运活动增加，氯转运至细胞内，由浓度梯度经管周膜中的氯通道进入组织间液。近端小管是氯重吸收的主要部位，氯进入细胞内由基底侧膜中的甲-氯同向转运体转运至细胞间隙，再吸收入血。(3)下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴发挥重要作用，垂体释放ACTH增多，以皮质醇为代表的糖皮质激素分泌增多，降低肾小球阻力，增加血流量，使肾小球滤过率增加，促进水的排出，使氯浓度增加。同时交感-肾上腺髓质活动增强，血液中醛固酮的分泌过多，有较强的保钠排钾作用，从而引起高钠高氯血症〔10，11〕。(4)早期HICH患者大多数并发应激性溃疡或胃肠道功能障碍，或者因维持血容量正常并防止血浆渗透压降低的需要，治疗中输注大量生理盐水或平衡盐溶液，都会引起高氯血症〔12〕。 磷作为细胞内的主要阴离子，主要以磷酸盐形式存在，大部分储藏于骨骼中，血清中磷的水平不能完全反映体内总的磷含量。磷的调节平衡主要是通过激素调节肾脏排出来实现。本研究显示，低血磷与老年HICH患者的病情严重程度相关，可能由以下因素引起：(1)磷作为细胞膜合成的重要原料，脑出血会导致机体内细胞膜分解代谢减少，磷酸二酯或磷酸盐水平降低。同时脑出血后周边组织继发性缺血损害，可增加氧摄取率，降低脑磷酸化电位〔13，14〕。(2)重型HICH患者常伴有胃肠道功能障碍，颅高压会导致恶性呕吐等应激性溃疡表现，常予以持续胃肠减压和使用可结合磷的抗酸药物(铝盐、硫糖铝)，饮食摄入磷减少，后期提供营养支持导致再喂养综合征等〔15〕，均可引起低磷血症。(3)低磷血症也是肾脏损伤增加的结果，特别是在接受利尿剂治疗的患者中，肾脏排泄量增加，与继发性脑损伤或过量补液造成的分解代谢损失有关〔16〕。(4)也有报道其与长期过度换气引起的呼吸性碱中毒有关，导致磷酸盐的细胞内转移〔17〕。

本研究还表明，高血AG的变化与老年HICH患者预后呈负相关。AG作为血清中阴阳离子电荷数之差，反映机体内环境及酸碱失衡情况，其升高常见于代谢性酸中毒〔18〕。老年HICH患者引起机体应激反应，内环境紊乱，血清钾下降，禁食、脱水或利尿等医学干预措施，可引起肾功能损害和血清钠钾的紊乱，血液中AG增加〔19〕。脑出血后，血肿周围脑组织血流量下降，呈缺血缺氧表现，无氧糖酵解增加，乳酸大量生成，导致AG水平升高〔20〕。另一方面，AG增高型酸中毒，脑细胞氧化磷酸化减弱，ATP合成障碍，抑制脑神经功能恢复，加重脑损害。特别是危重的脑出血患者，微循环功能障碍，AG水平增高，乳酸增高，加重组织缺氧缺血，引起病情恶化，影响预后，严重者出现昏迷、死亡〔21〕。

本研究发现低磷血症与老年HICH患者的预后并无关联，与相关研究结果不同〔11〕，可能与本研究数据样本量偏少有关，同时自发性脑出血与外伤性脑出血机体的病理生理机制不同。

综上，HICH常导致氯、磷及AG代谢紊乱，每个电解质的改变都应该积极处理。这些电解质的改变都有神经系统的表现，同时在继发性神经元损伤途径中起关键作用。