针刺治疗脑卒中后呃逆的有效性及安全性系统评价

张鹏 刘嘉妍 许军峰

(1天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193；2国家中医针灸临床医学研究中心)

全球脑卒中终生风险为24.9%，缺血性脑卒中风险为18.3%，出血性脑卒中风险为8.2%〔1〕。脑卒中相关并发症是影响患者生活质量及增加疾病经济负担的重要因素。呃逆是脑卒中后较为常见的并发症，轻则可自行缓解，重则呃逆持续而频繁，影响患者呼吸、睡眠、饮食、情绪等，甚至导致营养不良、吸入性肺炎等严重健康问题〔2〕。氯丙嗪是美国食品药品监督管理局(FDA)唯一批准的用于治疗呃逆的药物。氟哌啶醇和奥氮平等抗精神病药物也被认为可通过下调运动神经元兴奋性而抵消呃逆。但目前药物治疗存在镇静、晕厥、心悸、心动过速、锥体外系症状和皮肤过敏等副作用〔3〕。针刺是国际公认疗效确切的外治法，研究发现针刺在脑卒中及其并发症的治疗中疗效显著〔4，5〕。目前已有多个针刺治疗脑卒中后呃逆的临床研究，为了避免重复研究浪费资源，同时也为了将现有证据进行转化和应用，现将针刺治疗脑卒中后呃逆的临床研究系统评价。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为随机平行对照临床试验(RCT)。②研究对象为脑卒中后呃逆患者，年龄、病程不限。③干预措施：治疗(T)组采用针刺或针刺联合西医治疗；对照(C)组采用西医治疗；如T组为针刺联合西医治疗，则C组的西医治疗方案必须与治疗组一致。④结局指标：临床有效率、呃逆症状评分、睡眠评分、饮食评分、精神评分。排除标准：数据不完整；T组与C组基础用药不一致；重复发表的研究。

1.2文献检索 计算机检索CNKI、万方、SinoMed、PubMed、Embase、Cochrane library数据库，检索时间均从建库至2019年2月。中英文数据库分别以针刺、中风、呃逆，acupuncture,stroke,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,hiccups等词及其同义词按主题检索结合自由检索的方法进行检索。

1.3文献筛选及资料提取 根据纳入及排除标准，通过阅读标题和摘要对文献进行筛选，排除明显不相关文献。获取初筛文献后仔细阅读全文，确定最终纳入文献。由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并进行交叉核对，如遇分歧讨论解决。对重要数据缺失者尽量与原作者联系予以补充。

1.4偏倚风险评价 使用Cochrane Handbook5.3.0推荐的偏倚风险评价工具评价纳入研究质量，从随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚等六方面对纳入研究的偏倚风险进行评价。方法使用正确，评为“低风险”；仅提及但未具体描述者评为“不明风险”；方法使用错误，评为“高风险”。

1.5统计分析 采用RevMan5.3.0软件进行χ2检验，并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间统计学异质性较小(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型合并效应量；若各研究结果间统计学异质性较大，进行敏感性分析，并查找异质性来源进行亚组分析。

2 结 果

2.1纳入文献的基本特征 初检出相关文献502篇，排除重复文献219篇，阅读题名、摘要排除不符合研究237篇，排除不符合纳入排除标准的文章27篇，经过阅读全文，符合纳入标准的文章共19篇。文献筛选结果见表1。研究对象：纳入的19个研究均为中国开展的研究，共纳入1 252例脑卒中后呃逆患者，其中T组630例，C组622例。诊断标准：19个研究中1个研究采用《中华人民共和国中医药行业标准病症诊断标准》〔6〕；11个研究采用《各类脑血管疾病诊断要点》〔7,10,14～16,18～23〕；1个研究采用《脑卒中诊断标准》〔8〕；2个研究采用WHO《Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the MONICA project》〔9,24〕；1个研究采用《全国第四届脑血管病学会中风诊断标准》〔11〕；1个研究采用《中国脑血管病防治指南》和《中医中风病急症诊疗规范》〔12〕；1个研究未报告诊断标准〔13〕；1个研究采用《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》〔17〕。干预措施：19个研究中16个研究的干预措施为单纯针刺对比西医治疗〔6～12,15～17,19～24〕，3个研究为针刺联合西医治疗对比西医治疗〔13,14,18〕。疗程最短为3 d，最长为14 d。结局指标：19个研究中仅1个研究〔10〕未报告临床有效率，其余18个研究均报告了临床有效率。7个研究报告了呃逆症状评分〔6,8,11,14,15,18,19〕，3个研究报告了精神评分、饮食评分、睡眠评分〔6,7,12〕。3个研究报告了不良反应/事件〔8,11,12〕。

表1 纳入研究的基本特征

2.2纳入文献的方法学质量 纳入19个研究中3个试验随机方法错误，评为高风险(按治疗方案分组〔10,12〕，按就诊顺序随机〔23〕)；7个试验采用随机数字表法〔6,8,11,13,16，18,24〕， 1个采用系统随机法〔14〕，1个研究采用完全随机方法〔21〕，评为低风险；其余7个试验未明确指出随机方法，评为不明风险。19个研究均未报告使用分配隐藏，评为不明风险。19个试验均未明确报告盲法的使用，评为不明风险。19个研究均未报告结果评估采用盲法，评为不明风险。19个研究均有病例数据，评为低风险。19个研究均未报告是否完成方案注册，无法判断有无选择性报告，评为不明风险。19个研究无法判断其他偏倚来源，均评为不明风险。见图1。

图1 偏倚风险评估

2.3数据分析结果

2.3.1临床有效率 18个RCT报告了临床有效率〔6～10,12～24〕。根据干预措施的不同，分为针刺联合西药治疗对比西药治疗和单纯针刺治疗对比西药治疗两个亚组，进行亚组分析。针刺联合西药治疗脑卒中后呃逆临床有效率优于单纯西药治疗〔RR=1.28，95%CI(1.13，1.44)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。针刺治疗脑卒中后呃逆临床有效率优于西药组〔RR=1.23，95%CI(1.12，1.36)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 针刺治疗脑卒中后呃逆临床有效率森林图

2.3.2呃逆症状评分 7个RCT报告了呃逆症状评分〔6,7,11,14,15,17,18〕，对纳入RCT的数据进行Meta分析，见图3。单纯针刺或针刺联合西药治疗脑卒中后呃逆患者的呃逆症状评分优于单用西药治疗〔MD=-1.41，95%CI(-1.72，-1.10)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

图3 针刺治疗脑卒中后呃逆患者呃逆症状评分森林图

2.3.3睡眠评分 3个RCT报告了睡眠评分〔6,7,12〕，对纳入RCT的数据进行Meta分析，见图4。单纯针刺治疗脑卒中后呃逆患者的睡眠评分优于单用西药治疗〔MD=0.44，95%CI(0.16，0.72)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

图4 针刺治疗脑卒中后呃逆睡眠评分森林图

2.3.4饮食评分 3个RCT报告了饮食评分〔6,7,12〕，对纳入RCT的数据进行Meta分析见图5。单纯针刺治疗中风后呃逆患者的饮食评分优于单纯西药治疗〔MD=1.39，95%CI(-0.37，3.16)〕，差异无统计学意义(P>0.05)。

图5 针刺治疗脑卒中后呃逆饮食评分森林图

2.3.5精神评分 3个RCT报告了精神评分〔6，7,12〕，对纳入RCT的数据进行Meta分析见图6。单纯针刺治疗脑卒中后呃逆患者的精神评分优于单纯西药治疗〔MD=0.58，95%CI(0.22，0.93)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

图6 针刺治疗脑卒中后呃逆精神评分森林图

2.3.6不良反应 3个研究报告了不良反应发生情况，其中1个研究〔8〕报告T组针刺过程中发生出血和血肿各1例，针刺部位疼痛2例，C组5例用药期间昏睡、倦怠乏力、恶心等。1个研究〔11〕报告了副反应量表，提示T组副反应较低。1个研究〔12〕报告了T组1例嗜睡，2例乏力，C组2例嗜睡，4例乏力，4例腹泻，1例口干，2例视物模糊。3项研究报告均表明针刺或针刺联合西医治疗不增加不良事件的发生率。

2.3.7发表偏倚 以报告临床有效率结局的研究做漏斗图，检验发表偏倚情况，见图7。提示部分研究突出于边线之外，且各研究在中线两侧分布对称性较差，提示可能存在发表偏倚。

图7 临床有效率的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

本系统评价结果提示单纯针刺或针刺联合西药治疗脑卒中后呃逆，在提高临床有效率和改善呃逆症状评分方面均优于单纯西医治疗。单纯针刺治疗与西医治疗相比在改善睡眠和精神评分方面更具优势，对于饮食评分的改善与西医治疗尚无统计学意义。在安全性方面，报告不良反应/事件的文章提示，单纯针刺或针刺联合西医治疗所报告的不良事件/反应主要有出血、血肿、针刺部位疼痛等，T组所报告的不良事件数量更少，尚无文献提示联合应用会增加不良反应的发生率，且未见严重不良反应报告。

综上，现有证据表明单纯针刺或针刺联合西医治疗对脑卒中后呃逆的临床有效率、呃逆症状评分、睡眠评分、精神评分方面疗效优于单纯西医治疗且安全性良好。