中医药辨证治疗H型高血压合并血管性痴呆的疗效

王凌玲 林伟青 蒋玲霞 樊院院 魏伟荣 邬甦 王晓磊

(江西省人民医院 1二部心血管内科，江西 南昌 330006；2中医科；3二部神经内科)

随着我国人口逐渐进入老龄化，高血压患病率持续上升，脑血管病也呈上升趋势〔1〕。H型高血压患病率非常高，占我国成年人高血压患者的75%〔2〕。血管性痴呆(VD)是由脑血管疾病引发的〔3〕，迄今为止唯一可以防治的痴呆〔4〕。高血压和高同型半胱氨酸血症(HHcy)均与痴呆的发生密切相关〔5,6〕。

目前西医治疗虽然在一定程度可改善H型高血压合并VD患者临床症状，但综合疗效仍不甚理想，我国中医可辨证论治，中医学认为H型高血压属“眩晕”“头痛”范畴，VD属“中风痴呆病”范畴，并可进一步辨证分型，针对不同的症状特点给予不同的方药治疗，在对该病改善症状和延缓病情发展方面具有一定优势。本研究拟对H型高血压合并VD的患者，通过中医辨证理论，给予中医汤药治疗的方法，观察在降压、降低同型半胱氨酸(Hcy)水平同时，是否提高VD治疗的总有效率，改善患者生活质量和生活自理能力，提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年2月至2019年12月在江西省人民医院门诊和住院接诊的H型高血压合并轻中度VD患者360例，男231例，女119例，平均年龄(60.96±5.81)岁。纳入标准：①收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；②血浆Hcy水平>10 μmol/L；③均符合美国国立神经病与脑卒中研究所-瑞士神经科学国际协会(NINDS-AIREN)VD诊断标准、临床痴呆评定量表及中医VD轻中度诊断标准；④入院前2 w未接受同类药物治疗。排除标准①非脑血管病 (如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、帕金森病、脑外伤及甲状腺功能减低等) 导致的认知损害;②合并抑郁症、老年精神病、精神分裂症、癫痫、帕金森病等患者及有明显神经系统局灶症状与体征,或其他躯体疾病,不能完成神经心理学检测;③合并心、肺、肝、肾、血液等系统严重原发性疾病者;④妊娠或哺乳期妇女。随机分为治疗组和对照组各180例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究得到医院伦理委员会批准，均知情同意，自愿参加。

1.2辨证分型方法 根据2002年国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则 》中《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》的VD的诊断、辨证及疗效判定标准〔7〕，对治疗组进行VD中医辨证，分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个类型。

表1 两组基本资料比较

1.3治疗方法 对照组给予苯磺酸氨氯地平片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224)口服，5 mg/次，1次/d；叶酸片(常州制药厂有限公司，国药准字H32023302)口服每次0.8 mg，1次/d；盐酸多奈哌齐片(卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20070181)每晚睡前口服5 mg。治疗组则在对照组治疗基础上，根据辨证施治理论加用中医药治疗，肾精亏虚证肾阳虚者，方用右归饮加减；肾阴虚者，方用左归饮加减。痰浊阻窍证方用半夏白术天麻汤加减。瘀血阻络证方用通窍活血汤加减。肝阳上亢证方用天麻钩藤饮加减。火热内盛证方用龙胆泻肝汤加减。腑滞浊留证方用大柴胡汤加减。气血亏虚证方用归脾汤加减。上药以水浸泡后武火煮沸，改文火慢煎20 min，1剂/d，分两次温服。两组均治疗6个月。

1.4观察指标 ①血压、血Hcy水平②中医证候积分：包括智能减退、表情呆滞、眩晕耳鸣、疲倦乏力、舌红苔黄腻及脉滑数证候，按无、轻度、中度、重度分别记为0，2，4，6分；③简易智力状态量表(MMSE)评分：满分30 分，27～30分者为正常；21～26分者为轻度障碍；11～20分者为中度障碍；10分及以下为重度障碍(受教育、读写能力等方面的影响)；④日常生活能力(ADL)量表评分：满分为 100 分，60 分以上者为生活基本自理；60～40 分者为生活需要帮助；39～20分者为生活需要很大帮助;<20分者为生活完全需要帮助；⑤蒙特利尔认知量表(MoCA)评分：满分30 分，如果受教育年限≤12年则加1分，最高30分，≥26分属于正常。

1.5疗效判定标准 采用MMSE疗效指数判定临床疗效。显效：MMSE疗效指数≥0%且≥20%；有效：12%≤MMSE疗效指数<20%；无效：MMSE疗效指数<12%；恶化：MMSE疗效指数<0%。疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组血压及血浆Hcy的比较 两组治疗前平均动脉压及血浆Hcy比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后平均动脉压、血浆Hcy较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表2 两组临床疗效比较〔n(%)，n=180〕

表3 两组治疗前后血压及血Hcy比较

2.3两组中医证候积分、MMSE、ADL、MoCA评分比较 两组治疗前中医证候积分、MMSE、ADL及MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后中医证候积分较治疗前明显降低，MMSE、ADL、MoCA评分较治疗前明显升高，且治疗组较对照组更显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组中医证候积分、MMSE、ADL、MoCA评分比较分,n=180)

3 讨 论

目前已知高血压和HHcy互为促进因素，与心脑血管病关系密切〔8,9〕，并且与痴呆的发生密切相关〔10〕。西医通过补充叶酸和B 族维生素促进蛋氨酸循环正常化，降低血液中Hcy水平〔11,12〕，但部分H型高血压患者的血压及血浆Hcy水平控制仍欠佳。中医学虽无H型高血压这一病名，但根据其临床表现，本病当属中医“眩晕”“头痛”等病证范畴。头痛、眩晕的记述首见于《内经》，《内经》中把头痛称为“首风”“脑风”。其病因病机复杂，主要为虚实两端。目前 H 型高血压中医辨证分型标准大多数根据 2002 年《中药新药临床研指导原则》分为四型：阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴阳两虚证〔13〕，其中痰湿壅盛证、阴阳两虚证分布最广。陈晖等〔14〕选择300例患者研究发现 H 型高血压病患者证型分布的特点为痰湿壅盛证比例最高，其次为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚。中医学者探索了众多防治H型高血压的有效措施。刘海燕等〔15〕将H型高血压患者口服卡托普利片、叶酸片联合祛浊通络药物及电针治疗可显著降低血压、血Hcy 水平。倪小红等〔16〕发现清脑汤可以提高H型高血压患者的临床疗效,降低Hcy及血脂水平。本研究结果说明中西医结合治疗在控制血压及降低Hcy 水平有一定优势。VD属中医“中风痴呆病”范畴。中医学认为，脑为髓之海，肾主藏精，精生髓，肾精亏耗，则脑髓空虚，气血不足，痰浊蒙窍或心肝火旺，蒙蔽清窍，故出现健忘、反应迟钝等主症。《灵枢·经脉》中云:“人始生，先成精，精成而脑髓生。””《灵枢·本神》中云：“肾藏精，精舍志；肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”说明本病基本病机为肾精亏虚、髓海不足〔17〕。本病病性为本虚标实，标实为在本虚基础上出现的痰浊或瘀血阻塞清窍而发〔18〕。中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会于2000年制定了VD的诊断、辨证及疗效判定标准〔7〕，将VD的中医辨证为肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、火热内盛、腑滞浊留、气血亏虚7个基本类型。

目前VD西医治疗尚存在药物作用的有效性和特异性不够，毒副反应较多，无法阻止病情的发展。近年来中医药对该病的预防、改善症状和延缓病情发展方面的研究增多。刘玉〔19〕认为VD的病机为本虚标实、虚实相杂，肾虚为本，而瘀血、痰浊为标，治以补肾益智、醒脑开窍、祛痰化瘀，方选补肾开窍汤。苗亚南〔20〕对VD患者治以清热化痰，醒脑开窍、活血通络，方选化痰醒脑液，效果显著，能够降低患者中医证候积分，提高MMSE评分。方亮等〔21〕认为VD患者的主要病机为肾虚痰瘀，治以补肾健脑、益气健脾、安神定志，方选补肾益智法：黄芪20 g、葛根、益智仁和枸杞各20 g，远志、银杏叶、石菖蒲、黄精、茯苓和赤芍各 12 g，根据中医证候加减辨证治疗，提升了患者的综合生活质量。

本研究说明根据中医证候辨证施治疗效显著，明显提高患者的日常生活能力及认知功能。