腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病的临床效果

孙龙和，钱春华

(泰州市第四人民医院普通外科，江苏 泰州，225300)

据调查，糖尿病在全球的患病率明显增高，尤其是具有胰岛素抵抗、高血压等特征的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而糖尿病患者在超重人群中的发病率更高[1]。研究发现，约90%的T2DM患者均伴随肥胖、超重等情况。肥胖常与T2DM组合出现，临床中肥胖患者多伴有慢性代谢性疾病[2]。相关数据证实，中心性肥胖症患者多伴有多种代谢异常，是引发高血压、糖尿病、高血脂等疾病的重要因素[3]。近年对于肥胖合并T2DM的患者，临床治疗多采用减重手术，术后效果明显。目前临床常用的减重术式有腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、胆胰转流十二指肠转位术及腹腔镜Roux-en-Y胃转流术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)等方法，而LSG较其他两种术式操作简单，且减重效果明显[4]。本文纳入我院采用LRYGB、LSG治疗的肥胖症合并T2DM患者，观察两种术式的近期临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月在我院行LSG治疗的60例T2DM合并肥胖症患者；依据手术方式分为LRYGB组(n=31)与LSG组(n=29)。纳入标准：BMI≥27.5 kg/m2、符合中国成人肥胖与超重预防控制指南[5]、明确T2DM诊断、肥胖导致患者代谢异常。排除标准：脑卒中、血液异常、尿路梗阻、伴各类肾炎、近期服用相关药物、哺乳期与妊娠期、Ⅰ型糖尿病、精神疾病。两组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 两组均采用全麻。LRYGB组：建立气腹，4孔法操作(脐下观察孔，右锁骨中线肋缘下4 cm、右锁骨中线脐上2 cm、左锁骨中线肋缘下4 cm)，腹腔探查结束后暴露术野，逐层分离并游离胃底His角(图1)，离断胃体形成15～25 mL的胃小囊。观察Treitz韧带，距其100～200 cm处离断空肠，离断后上提空肠，与小胃囊行胃-空肠吻合，吻合口直径控制在2.5 cm。胃-肠吻合口作为输入袢测量约100 cm处，作空肠空肠Y形吻合(图2)。关闭Peterson裂孔、小肠系膜裂孔，冲洗腹腔，观察有无活动性出血，如无出血，留置胃肠减压管、引流管后关闭切口。LSG组：建立气腹，4孔法操作(与LRYGB相同)。探查腹腔后自幽门4～6 cm处用超声刀切开胃结肠韧带，并沿胃大弯断大网膜，游离胃壁、胃底，经口置入34 F球囊胃管，并自幽门2～6 cm处进行胃部组织切割(图3)，由此向上切割胃大弯，直至胃底；用3-0可吸收倒刺线全层缝合加强闭合口(图4)，观察有无活动性出血，如无出血，留置引流管后关闭切口。完成手术。

图1 胃底His角 图2 空肠Y形吻合

图3 切割胃部组织 图4 倒刺线全层缝合

1.3 观察指标 术后3个月及6个月，观察两组患者BMI、糖代谢指标(8 h无任何能量摄入状态下的静脉血浆葡萄糖、餐后2 h静脉血浆葡萄糖、糖化血红蛋白)、脂代谢指标(总胆固醇、甘油三酯)及营养白蛋白的情况。观察两组术后并发症发生率及围术期指标。术后6个月，对两组糖尿病治疗效果进行评价，参照中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[6]进行评价，包括临床部分缓解、完全缓解、有效、无效等。

2 结 果

2.1 两组手术前后营养水平与糖脂代谢指标的变化 术后3个月、6个月，两组脂代谢指标、糖代谢指标低于术前(P<0.05)，组间相比差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，两组患者白蛋白、BMI差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后糖脂代谢、营养水平变化情况的比较

续表2

续表2

2.2 围术期指标的比较 60例患者均在腹腔镜下成功完成手术，术中未出现死亡或中转开腹。LSG组手术时间短于LRYGB组(P<0.05)；两组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。LSG组术后发生切口感染2例、吻合口漏1例，LRYGB组发生吻合口狭窄1例、吻合口漏1例、小肠扭转1例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；吻合口漏患者于术后第5天行胃旁路手术后好转；吻合口狭窄患者，于术后4周经胃镜扩张后好转；小肠扭转患者，急诊行腹腔镜小肠复位,术后恢复。见表3。

表3 两组患者术后围术期指标的比较

2.3 随访结果 术后随访6个月，LSG组22例(75.86%)为临床完全缓解，7例(24.14%)为部分缓解，其中5例通过服用降糖药物进行控制，2例为饮食控制；LRYGB组24例(77.42%)未使用降糖药物而血糖控制在正常范围内，属于临床完全缓解，7例(22.58%)为部分缓解，其中4例需要注射胰岛素，3例通过饮食控制。两组对T2DM患者的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

糖尿病在临床上具有一定的死亡率，造成患者死亡的原因，除糖尿病疾病本身外，多因糖尿病各类并发症，而糖尿病的并发症与患者血糖控制水平息息相关，现阶段糖尿病还无法彻底治愈，控制血糖处于正常水平、减少糖尿病并发症的发生是治疗糖尿病的主要目的，尤其合并其他疾病的患者，临床上应高度重视[7-8]。研究发现，约90%的糖尿病患者伴有肥胖、超重[9-10]。病态性肥胖还可引发高脂血症、高血压等，严重影响患者身体健康。目前临床多采用减重的方式治疗肥胖，且已取得良好成效[11-12]。减重手术目前主要包括限制型手术、不良型手术，限制型手术可减少患者进食量，不良型手术可减少肠道吸收。2008年美国糖尿病协会将胃旁路手术作为治疗糖尿病的首选方案。袖状胃切除术早期是用于旁路手术的Ⅰ期手术，术中完全切除胃底，沿胃大弯切除部分胃体，仅留存小弯侧管状胃。袖状胃切除术作为治疗病态性肥胖的术式，经证实具备与旁路手术相同的疗效，且LSG操作简单、安全性高、对营养代谢功能影响小，已被广泛用于治疗T2DM[13-14]。本研究结果显示，LSG组术后糖尿病缓解率与LRYGB组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究结果显示，LSG组手术时间短于LRYGB组(P<0.05)，两组术中出血量、排气时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。LRYGB术中需改变正常胃肠道结构，吻合口较多，操作难度加大；而LSG未对胃肠道的生理解剖结构作较大改变，操作较LRYGB简单，因此LSG的手术时间短于LRYGB。本研究中，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，证实两种术式安全性相同。BMI是国际衡量肥胖程度的重要标准。研究发现，肥胖程度越重，T2DM患者的胰岛素抵抗越重，而降低BMI可改善这一情况。本研究中术后两组患者BMI均较术前下降(P<0.05)，证实两种术式的减重效果相同。术后两组患者糖脂代谢指标均较术前明显改善，且术后3个月、6个月时，各项指标均降低(P<0.05)，证实两种术式在改善糖脂代谢方面具有明显疗效。研究显示，减重手术后配合合理的饮食方法可降低胰岛细胞的负担，从而起到控制血糖水平的作用。目前膳食干预已成为国内外公认的控制糖尿病的主要方法，随着近年糖尿病膳食营养干预的不断发展与完善，糖尿病患者得到科学的饮食指导，可有助于改善生存质量[15-16]。术中注意要点：LSG应把握上下两点，向上游离至胃底食管交界处，后壁应显露左侧膈肌角；向下游离至大网膜与横结肠系膜融合处，此部位距幽门约4 cm，袖状胃大小为80～100 mL，可完全离断胃底，避免远期由于胃底扩张导致的复胖。术中游离胃结肠韧带、脾胃韧带时应紧贴胃大弯在静脉弓内无血管区操作；游离后壁胃短血管时注意超声刀止血应确切，避免血管脱落回缩后造成出血[17-18]。在支撑胃管的引导下，反复观察胃前、后壁与胃小弯距离一致时才能进行切割，以保证切割线在同一平面。解剖复位使胃恢复正常的网膜囊结构，可防止胃扭转的发生，减少胃瘘、出血。

术后饮食指导是减少围手术期并发症的重要措施。新的减重中心常因饮食管理不到位，导致吻合口出血、梗阻、漏等并发症的发生。因此我们要求：(1)进食速度宜放慢，每餐进食时间为30 min。(2)少量多餐，细嚼慢咽，防止发生胃出口梗阻、呕吐等。(3)为防止发生倾倒综合征，不宜边吃饭边饮水。(4)每天3次正餐宜摄取体积小的食物。术后患者体质量下降后，适量运动、进低糖低脂饮食。LSG有效减重的机理主要为：LSG切除了部分胃组织，胃容积变小，使患者有饱腹感，限制了食物的消耗；另一方面，通过减少胃底细胞分泌的胃饥饿素来达到减重的目的。胃饥饿素是由胃产生的刺激食欲的激素，摄入食物后，能刺激其分泌释放；胃饥饿素还具有调节体重、调节能量及葡萄糖平衡的作用[19-20]。

综上所述，肥胖合并T2DM患者LSG术后的近期减重效果明显，且此术式安全、有效，但远期疗效尚待增加随访时间与样本量，并进一步探讨其机制。