脱细胞小肠黏膜下层组织肛瘘塞与传统切开挂线术对于肛周感染后肛瘘的修复效果比较

高岩 贾山

肛瘘是肛管直肠瘘的简称，由直肠脓肿破溃或切开排脓引起[1]。根据瘘管位置可分为高位肛瘘和低位肛瘘，传统的治疗方法为瘘管切除术、瘘管旷置引流、切开挂线术等方法，但传统治疗方法创口较大，伤口愈合时间长，可能会导致病人肛门功能受损以至大小便失禁等不良影响[2-3]。SIS肛瘘塞取材于猪的脱细胞小肠黏膜下层组织(SIS)，可作为纤维组织的支架，促进受损组织和创面的快速愈合，避免传统治疗方法带来的不良影响[4-5]。本研究探讨SIS肛瘘塞在治疗肛周感染后肛瘘修复上的优势。

对象与方法

一、对象

2018年6月～2020年6月期间收治的肛周感染合并高位肛瘘病人86例，按照随机数字表法分为两组，观察组43例，男性33例，女性10例，年龄31～62岁，平均年龄(46.71±4.09)岁，病程4～26个月，平均(13.88±3.46)个月；对照组43例，男性35例，女性8例，年龄30～64岁，平均年龄(48.23±4.35)岁，病程4～25个月，平均(12.54±3.26)个月。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合肛周感染合并肛瘘诊断标准[6]；(2)年龄30～65岁，无明显手术禁忌证；(3)病人签署知情同意书。排除标准：合并肝、肾衰竭等全身疾病；合并腰椎间盘突出等不能实施椎管麻醉疾病；过敏体质或多种成分过敏；肛门功能异常或失禁；随访失败。

二、方法

1.术前两组病人均给予盆腔磁共振、直肠内超声、肠镜检查，全肠道灌洗，局部备皮。(1)观察组：术前8小时禁食水，肛周消毒后，截取石位，蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉，肛门镜和探针探查确定瘘管走向和内口位置与数目，以外口为中心作梭状切口，约长1.0 cm，分离瘘管壁和周围组织，至肛直肠环周围，环形切除瘘管内外口周围纤维化、炎性组织，专用肛瘘刮匙清除瘘管内炎性肉芽组织并使用双氧水和生理盐水反复冲洗瘘管。将SIS肛瘘塞(库克生物技术公司，规格：C-AFP-0.6X9.5)在生理盐水中充分浸泡约5分钟后，依据瘘管大小和长度裁剪，以4-0缝线将其固定缝合于内口黏膜下组织并缝闭内口，妥善固定外口处肛瘘塞，剪除外口处多余材料，无菌纱布包扎固定。(2)对照组：传统肛瘘低位切开挂线；肛周消毒，截取石位，蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉，肛门镜和探针探查确定瘘管走向和内口位置与直肠黏膜情况等。用探针从外口探入，沿瘘管直接向肛内探查；将胶线上的丝线系于探针球头部位结牢，将系线一端送至内口处，右手将探针另一端向外牵引。低位肛瘘由外口到内口一次性切开，彻底清除管壁坏死组织并修剪创口，无菌纱布包扎固定；高位肛瘘切开远侧瘘管，肛缘2 cm至内口处仅切开皮肤和皮下组织，将消毒过的粗丝线由探针引入剩余未切开部分，拉紧结扎，修剪创口并使用无菌纱布包扎固定。挂线引流以湿润烧伤膏纱条做引流。

2.术后1～2天内控制排便，镇痛，局部止血，术后1周内给予抗生素预防感染。剧烈疼痛：口服止痛药，若无效，则静脉点滴酮洛酸氨丁三醇60 mg；出血：结扎出血处，包扎止血；发热：38.5 ℃以下用物理法降温，38.5 ℃以上者肌注赖氨匹林1.00 g；尿潴留：肌注新斯的明75 mg，无效者保留导尿。

3.观察指标:(1)肛瘘疗效标准：参照我国肛肠学术会议制订的肛瘘疗效标准分为痊愈、有效和无效。痊愈：症状消失，伤口愈合；有效：症状及伤口均有所改善；无效症状及伤口未见改善，甚至严重。总有效率=痊愈率+有效率。(2)疼痛评分：采用VAS评分法进行评分[7]。(3)肛门功能：采用肛门失禁Wexner评分系统进行评分[8]。(4)术后不良反应。

三、统计学方法

结果

1.两组病人临床疗效比较：观察组病人痊愈率为86.05%，对照组为72.09%；观察组总有效率为93.02%，对照组为83.72%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人临床疗效比较(例，%)

2.两组病人术后疼痛评分对比:观察组病人术后1天、3天、7天和14天的疼痛评分均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术后疼痛评分对比(分)

3.两组病人肛门失禁Wexner评分比较：术前两组Wexner评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组病人术后1个月、3个月和6个月后Wexner评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人Wexner评分比较(分)

4.两组病人不良反应比较见表4。结果表明，观察组与对照组术后均产生了尿潴留、剧烈疼痛、出血和发热4种不良反应，但观察组出现的4种不良反应例数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人术后不良反应比较(例，%)

5.两组复发情况比较:两组术后随访6～12个月，无复发，肛门功能正常。

6.典型病例:病人，男性，39岁。右侧臀部反复肿痛伴流脓血1年，直肠3D彩超检查：高位复杂肛瘘(括约肌上瘘)，内口位于截石位6点，瘘道穿行于外括约肌深部后贴行于右侧提肛肌，于右侧臀部达到外口。盆腔MRI检查：高位复杂肛瘘(括约肌上瘘)，内口位于肛管截石位6点，经行括约肌间，于截石位7点穿过外括约肌深部，延提肛肌下缘走行，终止于右侧臀部外口。患者在腰麻下行SIS肛瘘栓填塞术，术后每日坚持外科换药，术后10天出院，出院后每周复查2次。见图1。

图1 SIS肛瘘塞治疗前后效果图像

讨论

肛瘘是肛肠外科的多发病，肛门周围局部瘙痒，反复感染严重影响病人生活[9]。肛瘘发生率占普通外科疾病的3%～5%，男性发病率高于女性，其比例高达(4～6)∶1[10-13]。手术是治疗肛瘘的主要方法。肛瘘治疗原则是根除肛周感染病灶，尽可能保留括约肌功能，减轻对肛门功能损害，减少复发。有研究显示，传统手术方法需要切开肛门括约肌，造成肛门功能不同程度的损伤，导致严重瘢痕，使肛门变形，肛门失禁发生率高[14]。SIS是美国Cook Medical Incorporated(Bloomington,IN)公司最早开发出来以猪小肠黏膜下层作为生物支架应用于肛瘘治疗的方法，临床上称该类可吸收生物材料为肛瘘塞或肛瘘栓，其原理是刺激植入部位组织修复,达到组织重建的目的[15]。Cintron等[16]研究表明，SIS肛瘘栓能显著提高肛瘘的治愈率,更符合生理需求，安全可靠。肛瘘塞后期可重建为结构清晰、质地强韧、功能正常的组织，不遗留弹性蛋白，治疗成功率高。有研究显示，肛瘘栓填塞治疗肛瘘的临床效果显著，在减轻病人疼痛，降低肛门失禁率方面有显著优势[17]。有研究显示，在短期随访中，肛瘘塞治疗组与传统外科手术肛瘘塞治疗组的治愈率相似，而远期临床治愈率低于传统外科手术，且治疗平均总费用较高[18]。

本研究结果显示，观察组病人临床疗效、术后疼痛评分和肛门失禁Wexner评分均优于对照组，说明SIS肛瘘塞在肛瘘修复治疗中不仅能提升疗效，还能改善预后，减轻病人负担。与贾彤等[19]研究结果一致。本研究中，观察组不良反应发生率低于对照组，两组术后均无复发，说明两种治疗方法均可降低肛瘘复发，其中SIS肛瘘塞治疗肛门感染后肛瘘的安全性更高。SIS与传统的切开挂线治疗，具有明显优势，该手术方法可减少对肛门括约肌的损伤，操作步骤简单，出血量少，不良反应发生率低，安全性好，且无明显的排斥作用[20-21]。

本研究纳入样本量少，术后随访时间短，需进一步扩大样本量，增加随访时间。

综上所述，SIS肛瘘塞治疗肛周感染后肛瘘疗效好，不良反应少，与传统切开挂线术比较有明显的优势。