血清D-二聚体水平联合Caprini评分诊断肺栓塞的价值探讨

方年新，刘镇威，叶观生，赖政道，张 平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一种呼吸系统危急重症，多因血栓堵塞肺动脉系统所致，患者症状程度取决于心血管储备情况及肺血管阻塞程度[1-2]。但由于PE患者的临床表现缺乏特异性，故有时会出现漏诊、误诊的情况。目前，临床针对PE的诊断以螺旋CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描等方法为主。其诊断准确率虽高，但检查费用昂贵，属于有创检查，且不适用于肾功能不全、对造影剂过敏和危急重症患者[3]。因此，寻求一种便于临床操作、安全性高的诊断方法，以早期识别PE高危人群、指导临床合理诊治尤为关键。D-二聚体(D-dimer，D-D)是纤维蛋白经纤溶降解的最终产物，可反映机体高凝状态、纤维蛋白溶解过程及血栓形成情况[4-5]。我国的指南提出，Caprini量表可用于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的风险评估[6]。但是，目前临床关于血清D-D水平联合Caprini量表对PE诊断效能的报道较少。鉴此，为进一步提升PE诊断准确率，本研究就血清D-D水平联合Caprini评分诊断PE的价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年9月至2021年5月就诊于南方医科大学附属东莞医院的PE患者60例(PE组)。纳入标准：(1)符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[7]中关于PE诊断标准，并经肺动脉增强CT和(或)超声心动图、选择性肺动脉造影等影像学检查明确诊断；(2)发病至就诊时间<24 h。排除标准：(1)合并脑梗死；(2)合并急性心肌梗死、冠心病、心房纤颤、左心功能不全等心功能疾病；(3)合并造血系统疾病、凝血功能障碍或存在出血倾向；(4)近期接受β受体阻滞剂、抗血小板药物、溶栓药物、抗凝治疗；(5)妊娠或哺乳期。肺动脉栓塞指数(pulmonary artery obstruction index,PAOI)轻度32例，中度19例，重度9例。于同科室另选择同期接受治疗的非PE患者60例作为对照组。排除依从性差不配合研究者、妊娠或哺乳期者。两组性别、年龄、体质量指数等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有研究对象签署知情同意书，研究获医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2生化指标检测 采集患者确诊当日或次日(未接受治疗)的空腹静脉血5 ml，室温下静置2 h，3 000 r/min离心10 min，分离血清，置入EP管中，于-80 ℃冰箱中保存待测。通过胶乳增强免疫比浊法测定血浆D-D水平，试剂盒购自南京诺唯赞生物科技股份有限公司。应用全自动血细胞凝集分析仪(STA R Max，法国Stago公司)检测纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)。采用免疫荧光定量测试技术的干化学层析法检测全血C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，试剂盒购自巴迪泰(广西)生物科技有限公司(货号CAFGL69A)。应用全自动血常规分析仪(ADVIA2120i，美国Bayer公司)检测白细胞(white blood cell，WBC)水平。

1.3Caprini评分 于PE患者确诊8 h内采用Caprini风险评估量表[8]评估其危险程度。该量表包括计划小手术、肥胖、肺功能异常、卧床、脑卒中等共40个项目，得分越高提示患者危险程度越高。

2 结果

2.1两组D-D水平、Caprini评分比较 PE组血清D-D水平、Caprini评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组D-D水平、Caprini评分比较

2.2两组凝血功能比较 PE组APTT、PT、FIB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组TT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能比较

2.3两组WBC和CRP水平比较 PE组WBC、CRP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组WBC和CRP水平比较

2.4PE患者D-D水平、Caprini评分与凝血功能、炎性反应指标的Pearson相关分析结果 Pearson相关分析结果显示，PE患者D-D水平、Caprini评分与WBC、CRP呈正相关(P<0.05)，与APTT、PT、FIB呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 PE患者D-D水平、Caprini评分与凝血功能、炎性反应指标的Pearson相关分析结果(r)

2.5D-D水平、Caprini评分及二者联合诊断PE的效能分析 ROC曲线分析结果显示，D-D水平和Caprini评分均具有诊断PE的应用价值(P<0.05)，且二者联合诊断的效能更高，灵敏度和特异度分别达到90.3%和87.5%。见表6，图1。

表6 D-D水平、Caprini评分及二者联合诊断PE的ROC曲线分析结果

图1 D-D水平、Caprini评分及二者联合诊断PE的ROC曲线图

3 讨论

3.1PE的病理生理过程较为复杂，主要影响患者血流动力学、呼吸系统和血管内皮功能，进而诱发一系列血管内皮功能改变及心肺功能异常[9-10]。但由于患者发病急骤，且早期症状缺乏特异性，故易误诊、漏诊，严重影响患者预后。因此，提高PE的诊断准确率是目前临床亟待解决的关键问题。

3.2D-D是纤维蛋白降解的最终产物，可作为反映纤溶过程的特异性标志物。当机体出现凝血时，凝血酶作用于FIB，促使其向交联纤维蛋白转变。同时，纤溶系统被激活后，纤维多聚体可形成D-D等多种活性碎片，加重血小板黏附、聚集和释放，形成血小板团块，堵塞微血管，损伤血管内皮功能，从而诱发微血栓广泛形成。此外，其可通过血管内皮损伤、凝血、抗凝和纤溶等多个方面引起血管腔的相应病变，包括钙化、狭窄、闭塞等，从而诱发心脏不良事件[11-12]。Becattini等[13]针对急性PE的研究进行荟萃分析，结果发现，血清D-D水平与PE严重程度存在密切关联，且可有效预测PE患者3个月病死率。Keller等[14]研究发现，PE患者血清D-D呈高水平表达，D-D水平>1.18 mg/L与右心室功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)显著相关(OR=2.721，P=0.014)，且D-D诊断PE的截断值为1.18 mg/L。本研究结果显示，血清D-D水平诊断PE的截断值为1.505 mg/L，与上述研究结果相似。Pearson相关分析结果显示，PE患者D-D水平与凝血功能、炎性反应指标相关，进一步研究证实D-D水平可用于评估PE病情程度及其炎症反应程度。王仁平等[15]研究指出，受纤溶原浓度低、血栓在血管远端以及病程等因素影响，D-D水平正常的患者中仍有0.3%～5.6%被诊断为PE。此外，由于D-D的病理生理学特点，除了在凝血激活、血栓形成中水平升高，在癌症、妊娠、高龄和炎症等情况下也会有一定程度上升，故诊断特异度较低。因此，针对高度怀疑PE的患者，需联合其他检查方式，以进一步明确诊断。

3.3目前，国外有指南推荐采用Geneva评分、Wells评分对PE进行诊断预测。Penaloza等[16]纳入1 038例疑似PE患者，ROC曲线分析结果显示，Geneva评分、Wells评分诊断PE的AUC分别为0.66、0.71，诊断效能均较低。与Geneva评分、Wells评分比较，Caprini评分虽缺乏包括肢体肿胀、咯血、心率等在内的急性临床症状评分，但其涵盖的病史危险因素更全面，可有效弥补前两者的不足[17-18]。Zhou等[19]研究发现，Caprini评分可有效预测内科住院患者VTE发生，针对Caprini评分≥5分的患者需实施血栓预防措施。本研究中，PE组的Caprini评分显著高于对照组，且其诊断PE发生的AUC为0.948，诊断效能较高。为进一步提升诊断效能，本研究联合D-D水平和Caprini评分用于PE诊断，结果显示，二者联合诊断PE的AUC达0.992，灵敏度、特异度均在85.00%以上，诊断效能进一步提高，与郭亚丽等[20]的研究结果相似。

综上所述，血清D-D水平联合Caprini评分具有较好的诊断PE效能。血清D-D水平和Caprini评分与PE患者凝血功能呈负相关，与炎性反应呈正相关。但本研究仍存在样本量少、样本来源单一的缺点，且未将Caprini评分与Wells评分、Geneva评分对比，故后期仍需将此作为重点，开展进一步研究。