血液透析患者导管相关性感染的影响因素分析

2022-05-09胡佳刘芳易琴

中国医学创新 2022年11期

胡佳　刘芳　易琴

【摘要】目的：探讨血液透析（HD）患者导管相关性感染（CRI）的影响因素。方法：回顾性分析2019年3月-2021年3月在九江市中医医院血液净化中心接受HD治疗的112患者临床资料，分析HD患者CRI发生的相关影响因素。结果：HD患者CRI发生率为23.21%（26/112）;发生CRI组与未发生CRI组在导管留置时间、穿刺部位、穿刺次数、低蛋白血症、合并糖尿病方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组在年龄、性别、体重指数、原发病、导管类型、贫血、透析频次、透析时间方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示，穿刺部位股静脉[OR=4.609，95%CI（1.814，11.710）]、导管留置时间≥14 d[OR=7.425，95%CI（2.810，19.617）]、穿刺次数≥3次[OR=5.642，95%CI（2.204，14.445）]、低蛋白血症[OR=2.692，95%CI（1.097，6.608）]、合并糖尿病[OR=4.359，95%CI（1.720，11.046）]是HD患者发生CRI的危险因素。结论：HD患者发生CRI与股静脉穿刺、导管留置时间长、穿刺次数多、低蛋白血症、合并糖尿病密切相关，针对各危险因素制订相应的护理措施，有助于降低CRI的发生。

【關键词】血液透析导管相关性感染危险因素糖尿病低蛋白血症

Analysis of Influencing Factors of Catheter-related Infection in Hemodialysis Patients/HU Jia， LIU Fang， YI Qin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-096

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of catheter-related infection （CRI） in hemodialysis （HD） patients. Method： The clinical data of 112 patients who received HD treatment in the blood purification center of Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed， the related influencing factors influencing the occurrence of CRI in HD patients were analyzed. Result： The incidence of CRI in HD patients was 23.21% （26/112）; there were statistically significant differences in catheter indwelling time， puncture site， number of punctures， hypoproteinemia and diabetes mellitus between CRI group and non-CRI group （P<0.05）; there were no significant differences in age， gender， body mass index， primary disease， catheter type， anemia， frequency of dialysis and dialysis time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that puncture site of femoral vein [OR=4.609， 95%CI （1.814， 11.710）]， catheter indwelling time ≥14 d [OR=7.425， 95%CI （2.810， 19.617）]， number of punctures ≥3 times [OR=5.642， 95%CI （2.204， 14.445）]， hypoproteinemia [OR=2.692， 95%CI （1.097， 6.608）]， combined diabetes mellitus [OR=4.359， 95%CI （1.720， 11.046）] were the risk factors for the occurrence of CRI in HD patients. Conclusion： The occurrence of CRI in HD patients is closely related to femoral vein puncture， long catheter indwelling time， high number of punctures， hypoproteinemia and diabetes， the corresponding nursing measures for various risk factors will help to reduce the occurrence of CRI.

[Key words] Hemodialysis Catheter-related infections Risk factors Diabetes mellitus Hypoproteinemia

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.023

血液透析（hemodialysis，HD）是治疗终末期肾病的重要手段，可维持患者生命，延长生存期，其中建立血管通路是其治疗的重要前提[1-2]。中心静脉导管是HD的重要血管通路，具有操作简便快捷、创伤小、血流量大等优势，但因为侵入性操作，加上终末期肾病患者多为合并全身多系统疾病、抵抗力差，若导管留置时间稍长易出现导管相关性感染（catheter-related infection，CRI），会加重患者病情，甚至威胁生命安全[3-5]。因此，掌握HD患者发生CRI的相关影响因素，早期针对高危人群实施相应的护理措施干预，对减少CRI、防止病情加重具有重要意义。本研究回顾性分析在九江市中医医院血液净化中心接受HD治疗的112例患者临床资料，分析HD患者CRI发生的相关影响因素，为临床制订护理对策提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年3月-2021年3月在九江市中医医院血液净化中心接受HD治疗的112例患者临床资料。纳入标准：HD治疗时间1个月及以上;中心静脉置管;临床资料完整;认知正常。排除标准：恶性肿瘤患者;置管前存在感染;凝血功能障碍;存在透析禁忌证者;合并严重心脑血管系统疾病;精神疾病。CRI诊断标准：（1）穿刺部位出现脓液或红斑;（2）沿着导管走行处可见疼痛性红斑;（3）导管病原体培养呈阳性;（4）导管置入后，体温持续>38 ℃，伴有寒战、畏寒等表现，无其他原因可解释。符合上述任意一条可诊断为CRI[6]。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法经医院病历系统收集、整理入组患者年龄、体重指数、性别、导管留置时间、穿刺部位、穿刺次数、低蛋白血症、原发病、合并糖尿病、导管类型、贫血、透析频次、透析时间等资料。分析HD患者发生CRI的相关影响因素。

1.3 统计学处理应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用字2检验，多因素使用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HD患者发生CRI的单因素分析 HD患者CRI发生率为23.21%（26/112）。发生CRI组与未发生CRI组在导管留置时间、穿刺部位、穿刺次数、低蛋白血症、合并糖尿病方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组在年龄、性别、体重指数、原发病、导管类型、贫血、透析频次、透析时间方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 HD患者发生CRI的多因素分析应变量为发生CRI，自变量为穿刺部位、导管留置时间、穿刺次数、低蛋白血症、合并糖尿病，赋值情况见表2。多因素logistic回归分析显示：穿刺部位股静脉、导管留置时间≥14 d、穿刺次数≥3次、低蛋白血症、合并糖尿病是HD患者发生CRI的危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

中心静脉置管是HD治疗中常用的血管通路，可经外周静脉将药物直接送入中心静脉，减少药物刺激、反复穿刺所致的血管损伤，减轻患者痛苦[7-8]。但中心静脉置管属于侵入性操作，易出现CRI，可致患者出现多种全身症状，如畏寒、寒战、发热等，增加治疗难度，延长住院时间，甚至会导致患者出现败血症、全身性感染、多器官衰竭，甚至死亡，危害性较大[9-10]。掌握HD患者发生CRI的相关危险因素，对临床制订防治措施，预防CRI发生至关重要。

本研究显示，导管留置时间≥14 d、穿刺部位股静脉、穿刺次数≥3次、低蛋白血症、合并糖尿病是HD患者发生CRI的危险因素。分析原因在于：（1）穿刺部位股静脉。股静脉位于腹股沟区，汗腺相对发达，加上其靠近肛门、会阴，导管出口易被粪便、尿液等排泄物污染，增加CRI发生率[11-12]。（2）导管留置时间≥14 d。导管长期留置时表面易形成纤维蛋白鞘，其可经导管表面迁移而黏附于导管壁上，大量繁殖后会释放进入血流，同时透析、封管过程中导管反复开放，易受外界环境中病原菌侵袭，增加CRI发生率[13-14]。（3）穿刺次数≥3次。穿刺属于侵入性操作，反复穿刺会刺激、破坏局部组织，增加血管直接接触外界机会，易受到病原菌侵袭，而诱发CRI[15-16]。（4）低蛋白血症。低蛋白血症者机体蛋白质分解较快、合成较少，加上体内抗体、免疫球蛋白、补体等成分减少，会降低了淋巴细胞杀菌能力、转化率，降低免疫力，抵抗病原菌侵袭能力较弱，增加CRI发生风险[17]。另外，低蛋白血症可致患者出现能量代谢改变，降低消化吸收功能，导致患者出现营养不良，机体能量需求增加，此时多依靠大量分解蛋白质获取能量，形成恶性循环，降低自身抵抗力，易发生CRI[18-19]。（5）合并糖尿病。糖尿病患者处于高血浆渗透压、高血糖状态，易造成中性粒细胞、单核巨噬细胞功能损伤，加重微血管病变，外周组织供血相应减少，组织氧浓度下降，削弱白细胞杀菌能力，同时可引起蛋白质合成减少、血管内皮损伤，降低机体免疫功能，杀灭毒素、细胞作用降低，再加上高血糖环境有助于细胞生长繁殖，增加CRI发生风险[20-21]。

針对上述因素，临床可实施以下几点措施干预：（1）置管前评估患者全身状况，包括营养状况、合并基础疾病、置管处皮肤、免疫状态等，加强基础疾病治疗，严格控制血糖水平，并按照患者病情、饮食习惯等制订相应的饮食计划，叮嘱其多食用高蛋白、高能量食物，改善全身营养状态，增加机体抵抗力，必要时可给予免疫增强制剂治疗。（2）强化置管护士无菌操作观念，定期实施置管、穿刺等操作考核，提高一次性置管成功率，可在B超引导下穿刺，减少不必要的损伤。（3）尽量取颈内静脉或锁骨下静脉置管，置管前严格消毒，置管后使用抗生素封管，定期换药，且穿刺部位用无菌操作巾覆盖，严格把握拔管指征，最大程度缩短导管留置时间。叮嘱患者注意个人卫生，密切观察穿刺部位情况，若局部组织出现渗出、红肿、导管异位、导管托管等不良情况，及时告知医护人员实施相应处理。

综上所述，穿刺部位股静脉、导管留置时间≥14 d、穿刺次数≥3次、低蛋白血症、合并糖尿病是HD患者发生CRI的危险因素，针对各因素制订针对性的干预措施，有助于减少CRI发生。

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