脐动脉血气分析在新生儿窒息诊断中的意义

周婷（北京市昌平区医院,北京 102200）

新生儿窒息（aspHyxia）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段[1]。

多年来，我院的新生儿窒息诊断单独使用Apgar评分，受个体主观因素的影响比较大。产、儿科医生之间容易引发争论，降低了评分的可靠性。且实际工作中发现低Apgar评分不完全等同于新生儿窒息，低评分会受到许多因素的影响。2016年1月13日中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组专家讨论提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气pH诊断新生儿窒息的具体方案，提出在二级及以上或有条件的医院新生儿出生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合脐动脉血气分析结果作出窒息的诊断。2021年6月中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组专家对新生儿脐动脉血气分析的临床意义、采样、检测、结果判读及指导临床决策等方面重新做了修订，更加规范和指导新生儿脐动脉血气分析（UABGA）的实施。我院作为三级综合医院，努力开展UABGA。本研究主要分析总结胎龄≥34周单胎新生儿的脐动脉血气分析在新生儿窒息诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2019年1月-2021年6月胎龄≥34周单胎新生儿共5472例，均完善脐动脉血气分析。所有患儿直系亲属签署知情同意书，并经伦理委员会审核通过。根据出生后1min Apgar评分分为低Apgar评分组（≤7分）28例和正常Apgar评分组5444例。根据脐动脉血气分析结果的pH值分为胎儿酸血症组（pH＜7.00）304例和正常pH值组5168例。纳入标准：①胎龄≥34周；②单胎。排除标准：①胎龄＜34周；②双胎或多胎。

1.2 研究方法

1.2.1 脐动脉血气分析 胎儿娩出后，不需要复苏的新生儿做延迟脐带结扎，有专人在出生与断脐间隔60s期间，迅速确认透明胶质样脐带中1根粗静脉和2根动脉，脐带动脉跟脐带静脉相比，其颜色蓝、黑，血管细并收缩。用肝素化的血气针[型号BD PresetTM，碧迪医疗器械（上海）有限公司]穿刺脐动脉取血0.5ml，拔针，胶皮塞密封[18]。出生后需要立即断脐复苏的新生儿，由不参与复苏的助产士，在脐带与胎盘连接端找到脐动脉，20min内尽快用肝素化的血气针穿刺脐动脉取血样[15]。取样后床边即时检测[16-17]，采用血气分析仪（型号RADIOMETER ABL90雷度米特公司）行血气分析，以快速获得准确结果。

1.2.2 Apgar评分 所有新生儿出生后均由产科医生或新生儿科医生于出生后1min、5min及10min行Apgar评分。如果10min仍未＞7分，则每隔5min再次评估，直至出生后20min。

1.2.3 诊断标准 ①低Apgar评分：1min Apgar评分≤7分定义为低Apgar评分[2]。②胎儿酸血症：根据脐动脉血气分析结果，pH值＜7.00和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L提示胎儿酸血症[3]。

1.3 观察指标 ①低Apgar评分与胎儿酸血症之间的关系。②胎儿酸血症组及正常pH值组新生儿与低Apgar评分的情况。③胎儿酸血症组和正常pH值组新生儿的预后情况。

1.4 统计学方法 对本研究中的数据使用SPSS19.0软件进行分析处理，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低Apgar评分及胎儿酸血症之间的关系低Apgar评分组胎儿酸血症发生率高于正常Apgar评分组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 低Apgar评分组与正常Apgar评分组胎儿酸血症的发生率的比较

2.2 胎儿酸血症组和正常pH值组的低Apgar评分及新生儿早期疾病发生率的比较 胎儿酸血症组低Apgar评分发生率明显高于正常pH值组（P＜0.05）。正常pH值组新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸衰竭的发生率均明显低于胎儿酸血症组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 胎儿酸血症组与正常pH组低Apgar评分及新生儿早期疾病发生率的比较[n(%)]

3 讨论

新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒[4-5]。而Apgar评分包括五方面内容，即呼吸、心率、肤色、肌张力、对刺激反应。故低Apgar评分受许多因素的影响，且肤色、肌张力、对刺激的反应都带有个人主观因素，在判断是否减分方面无客观指标支持。产科及新生儿科医生意见会出现分歧。可能会出现评分过低或过高的情况，不利于新生儿预后的判断，且不其利于与患儿家长的沟通。在评估早产儿时，由于其先天各系统发育不成熟，肌张力和对刺激的反应也会降低，从而降低了Apgar评分。故将低Apgar评分作为诊断新生儿窒息的唯一指标是不准确的。2016年1月13日中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组专家讨论提出结合Apgar评分及脐动脉血气pH诊断新生儿窒息的具体方案，使评估新生儿窒息的标准更为客观、准确[2]。2021年6月中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组专家又对新生儿脐动脉血气分析的规范实施、采样、检测、结果判读修定了共识。本研究是基于此共识的基础上分析讨论相关的结果。

本研究表明，共纳入5472例新生儿，其中男性3001例（54.84%），女性2471例（45.16%）；足月儿5134例（93.8%），早产儿338例（6.2%）。胎龄34-42周，平均胎龄（38.37±1.41）周，出生体重1800-4500g，平均出生体重（3312.58±505.26）g。新生儿低Apgar评分发生率0.51%（28/5472），胎儿酸血症发生率5.56%（304/5472）。低Apgar评分组胎儿酸血症发生率17.90%（5/28），正常Apgar评分组胎儿酸血症发生率2.04%（111/5444）。胎儿酸血症组低Apgar评分发生率8.88%（27/304），正常pH值组低Apgar评分发生率0.72%（37/5168）。胎儿酸血症组新生儿缺氧缺血性脑病（5/304）、新生儿颅内出血（3/304）、新生儿呼吸衰竭（19/304）的发生率高于正常pH值组。差异均具有统计学意义（P＜0.001）。

Apgar评分是传统评估新生儿有无窒息的方法，其误诊率高达50%-80%[6-7]。通过脐动脉血气分析，提供客观指标，有助于评估新生儿的早期疾病发生率。低Apgar评分组胎儿酸血症的发生率明显升高，同时正常Apgar评分组也存在胎儿酸血症的情况。出生后1min内及时有效的复苏技术可以提高Apgar评分，但是还需要通过脐动脉血气指标的检测，客观地对患儿分娩前的状态进行评估，从而有效避免因各种原因所致高Apgar评分而掩盖的高危因素，进一步全面评估新生儿的状态及预后。本研究结果表明pH值＜7.0，和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L时，新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸衰竭发生率明显升高。与2021年6月新生儿脐动脉血气分析专家共识中的共识4指出的新生儿脐动脉血气分析（UABGA）的pH＜7.00，或BE＜-12.00mmol/L，同时乳酸水平≥6.00mmol/L，可作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值相一致[3,13-14]。与全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究一致[8]。同时脐动脉血气分析的结果对新生儿可能会存在潜在的神经系统预后不良风险有预示作用[9-12]。这些客观指标都有利于医生对于新生儿临床疾病的观察及早期预判，及早与家长进行有效的沟通，能减少医患矛盾的发生。同时加强对疾病的早发现、早治疗，对改善预后都有益处。

基于基层医院救治能力的限制，本研究中只纳入了胎龄≥34周新生儿，便于整个救治情况的统计及预后的追访。故本研究只作为基层医院开展脐动脉血气分析的临床指导意义的回顾性归纳。2021年6月新生儿脐动脉血气分析专家共识中的共识2指出，对于高危分娩或出生后抑制状态及低Apgar评分的新生儿，应进行新生儿脐动脉血气分析（UABGA），有条件的医疗机构建议常规开展。共识5指出，在分娩现场进行的新生儿脐动脉血气分析（UABGA）有利于对新生儿进行风险水平分层管理[3]。本研究结果也显示新生儿脐动脉血气分析对新生儿早期疾病的预估有重要意义，故新生儿脐动脉血气分析在基层医院也应广泛推广。