认知情绪调节方式在听神经瘤切除术后患者心理灵活性和创伤后成长之间的中介效应

杨月波，王瑜，张玉芳，李娜，禚玥

(1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250355；2.山东大学附属济南市中心医院 消化二科，山东 济南 250013)

听神经瘤是一种颅内良性肿瘤，会导致多种颅神经压迫症状[1]。手术切除是最常用的根治方法，但术后患者易出现听力障碍、面瘫等颅脑创伤事件，产生病耻感、社交退缩、认知情绪异常等问题[2-3]。个体在遭受创伤带来负性体验的同时，也可发生正性心理变化，称为创伤后成长[4]。创伤后成长有助于个体正确感知和面对创伤，促进良好心理状态的恢复[5]。心理灵活性指个体觉察当前的负性体验，在坚持或改变行为之间保持灵活[6]。认知情绪调节方式指个体面对内外部事件认知情绪方面的调节过程[7]，合理的认知情绪调节促进创伤后成长[8]。根据应激理论[9]，面对应激源时，应激反应受认知评价和应对方式的影响。本研究假设：听神经瘤相关创伤作为外在应激源，认知情绪调节方式作为应对方式发挥作用，影响创伤后成长等应激反应结局。心理灵活性是决定创伤后成长的内源性因素[10]，是否可作为内在应激源影响应激反应，值得进一步探究。本研究旨在探讨心理灵活性和认知情绪调节对听神经瘤术后患者创伤后成长的作用路径，为探寻创伤后成长的促进措施提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年5—8月，采用方便抽样法选取山东、北京两地3所三级甲等综合性医院神经科收治的听神经瘤切除术后住院患者为研究对象。纳入标准：(1)经临床表现和影像学、病理学等辅助检查确诊为听神经瘤患者；(2)外科手术切除后1个月内；(3)病情相对稳定，有一定的听说读写能力；(4)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他肿瘤或重要脏器功能不全者；(2)合并精神疾病或认知功能不全者；(3)参加心理治疗或其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般情况调查表：包括患者人口学资料(性别、年龄等)和疾病相关资料(肿瘤大小、因本病住院次数等)。(2)创伤后成长评定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)：该量表由汪际等[11]引进并修订，包括人生感悟(6个条目)、个人力量(3个条目)、新的可能性(4个条目)、与他人关系(3个条目)和自我转变(4个条目)5个维度，共20个条目。按照Likert 6级评分法，“完全没有”计为0分，“非常多”计为5分；总分0～100分，分数越高提示创伤后成长越明显。创伤后成长的判定目前尚无公认的统一的划分标准，本研究以条目平均分为分界点，若≥3分则视为研究对象出现了中到高水平的创伤后成长。本研究测得Cronbach’s α系数为0.831。(3)承诺行动问卷(commitment action questionnaire，CAQ-8)：该问卷是由王芬[12]引入并汉化修订的，用于测量心理灵活性。该问卷包含积极(4个条目)和消极(4个条目)2个维度，共8个条目。采用Likert 7级评分法，“从未如此”计为0分，“总是如此”计为6分；消极维度反向计分，总分0～48分，得分越高，预示心理灵活性水平越高。本研究测得Cronbach’s α系数为0.763。(4)认知情绪调节问卷(cognitive emotion regulation questionnaire，CERQ)：该问卷由朱熊兆等[13]翻译修订，用于评估认知和情绪调节方式的量表。问卷内容涉及积极和消极2种调节方式，积极的认知情绪调节方式包括接受、重新关注计划、积极重新关注、积极重评和理性分析等5个维度，消极的认知调节方式包括自我责难、责难他人、沉思和灾难化等4个维度，每个维度包含4个条目，共计9个维度，36个条目。采用Likert 5级评分法，“从不”计为1分，“总是”计为5分；总分36～180分，某个维度得分越高，预示个体面对消极事件时，越倾向于采取这种调节方式。本研究中Cronbach’s α系数为0.874。

1.2.2 调查方法 取得医院相关护理管理者许可后，由经过统一规范化培训的课题组成员严格按照纳入排除标准进行无记名方式调查。调查前向研究对象解释研究的目的及意义、明确问卷的填写注意事项，获得知情同意后现场发放问卷并收回。本次发放问卷228份，回收有效问卷211份，有效回收率为92.54%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共纳入211例研究对象，其中男83例、女128例；年龄16～64岁；婚姻状况：已婚153例、未婚49例、其他9例；受教育程度：初中及以下33例、高中或中专124例、大专及以上54例；职业状态：在职144例、离职67例；医疗付费方式：医疗保险174例、自费27例、其他保险10例；家庭人均年收入：1～3万元65例，3～10万元111例，>10万元35例；肿瘤大小：<1 cm 31例，2～3 cm 120例，3～5 cm 49例，>5 cm 11例；因本病住院次数：1～2次88例，3～5次111例，≥6次12例；术后面神经功能(根据House-Brackmann标准[14]，面神经功能由正常到完全麻痹分为I～Ⅵ级)：I级87例、Ⅱ级52例、Ⅲ级38例、Ⅳ级21例、V级13例、Ⅵ级0例。

2.2 听神经瘤切除术后患者创伤后成长、心理灵活性和认知情绪调节方式得分情况 创伤后成长总分为(66.09±15.68)分，心理灵活性总分为(27.07±6.78)分，认知情绪调节方式总分为(119.36±20.71)分，其余各维度得分，详情见表1。

表1 听神经瘤切除术后患者创伤后成长、心理灵活性和认知情绪调节方式得分(N=211，分，

2.3 听神经瘤切除术后患者创伤后成长与心理灵活性、认知情绪调节方式的相关性 结果显示，创伤后成长、心理灵活性和认知情绪调节方式间呈两两相关(均P<0.01)，见表2。

表2 听神经瘤切除术后患者创伤后成长与心理灵活性、认知情绪调节方式的相关性分析(N=221，r)

2.4 认知情绪调节方式在听神经瘤切除术后患者心理灵活性和创伤后成长之间的中介作用 以心理灵活性为自变量，创伤后成长为因变量，认知情绪调节方式为中介变量构建结构方程模型。采用极大似然法对模型进行拟合程度的参数估计，结果显示：卡方(chi-square，χ2)/自由度(degree of freedom,df)=1.434(<3)，近似均方根残差(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.045(<0.05),拟合优度指数(goodness of fit index，GFI)=0.965，调整后拟合优度指数(adjusted goodness of fit index，AGFI)=0.935，均>0.9，说明结构方程模型拟合较好。采用Bootstrap进行置信区间(confidence interval，CI)估计，结果显示Bootstrap 95%CI不包括0，说明听神经瘤切除术后患者认知情绪调节方式部分中介了心理灵活性与创伤后成长，见表3。心理灵活性直接正向预测创伤后成长，直接效应值0.39(P<0.001)；认知情绪调节方式直接正向预测创伤后成长，直接效应值0.35(P<0.001)；心理灵活性对认知情绪调节方式的直接效应值0.60(P<0.001)。根据以上结果，心理灵活性通过认知情绪调节方式对创伤后成长的间接效应为0.21，心理灵活性对创伤后成长的总效应为0.60，中介效应占总效应35.00%。

表3 认知情绪调节在心理灵活性与创伤后成长中的标准化中介效应分析(N=211)

3 讨论

3.1 听神经瘤切除术后患者创伤后成长与心理灵活性、认知情绪调节方式现状 本研究听神经瘤切除术后患者的创伤后成长的条目均分为(3.30±0.78)分，处于中等水平，与喉癌等恶性肿瘤术后患者的研究[15]结果一致。分析原因，可能是大多数听神经瘤切除术后患者存在听力下降、面瘫等需要长期康复治疗的后遗症，造成患者对疾病预后和未来生活的不确定感，还无法从疾病的打击中完全展现对自我的积极认知，创伤后成长水平仍需进一步提升。其中，新的可能、自我转变、与他人关系3个维度得分较低，表明患者术后寻求新的改变方面动力往往不足，难以发现新的机会，术后面瘫导致的自我形象紊乱也将影响患者术后自我的发展和与他人的关系。护理人员可以鼓励患者进行力所能及的活动或工作，也可鼓励患者发展新的兴趣或学习新的技能，让患者在不断发掘自我潜能和回归社会角色的过程中，不断增强自我效能，重塑自信，并在与他人的互动中感知并获得社会支持，促进患者恢复良好的自我概念，助益创伤后成长。

本研究显示，听神经瘤切除术后患者心理灵活性的条目均分为(3.38±0.85)分，接近条目中间值3.00分，处于中等水平，仍有待提高。分析原因，可能与患者难以接受听力损伤、面瘫等术后改变的事实有关，创伤事件造成的病耻感、自卑感，使患者难以从痛苦中脱离出来并关注有意义的事情，常常选择退缩、回避的态度，这些均是心理灵活性低的表现。本研究显示，听神经瘤切除术后患者积极调节方式的条目均分[(3.43±0.62)分]稍高于消极调节方式[(3.17±0.58)分]，这与曹沛莹[16]针对乳腺癌术后患者的研究结果一致。可能是个体面对术后创伤事件时，也会产生对事件的积极认知和理性判断，倾向于采取积极的认知情绪调节方式。

3.2 听神经瘤切除术后患者创伤后成长与心理灵活性、认知情绪调节方式的相关性 心理灵活性与创伤后成长呈显著正相关，与Boykin等[10]的研究结果相吻合。心理灵活性高的患者，倾向于以开放接纳的态度面对疾病和创伤，采取有效的基于自我价值的行动，在痛苦状态下积极适应现状，从而实现创伤后成长；心理灵活性低的个体，试图回避或抗拒消极体验，反而会通过“负强调”作用唤起负性事件的记忆，导致自身与消极体验的联系更紧密[17]，阻碍创伤后成长。认知情绪调节方式与创伤后成长呈显著正相关，与Arjeini 等[8]的研究结果一致。可能是合理的认知情绪调节，有助于改变患者对术后创伤事件的认识，使患者主动调控情绪，减少心理痛苦，改善心理结局，有益于创伤后成长的出现。

3.3 听神经瘤切除术后患者认知情绪调节方式在心理灵活性与创伤后成长之间的中介效应 本研究结果显示，认知情绪调节方式在心理灵活性与创伤后成长之间存在部分中介作用，中介效应占总效应的35.00%。心理灵活性高的患者能够接纳听神经瘤切除术中和术后创伤事件，重新组织心理资源，减少病耻感和社交退缩，积极调适自我并融入生活，促进创伤后成长；也能够适应听神经瘤术后的神经功能丧失与体像紊乱带来的心理变化，以合理的认知情绪调节作为应对策略，促进积极心理状态的产生，进而促进创伤后成长。Shayeghian等[18]研究指出，接纳承诺疗法能够提升患者的心理灵活性，从而改善个体应对方式的选择。这与本研究结果显示的认知情绪调节方式在心理灵活性和创伤后成长间起中介作用相吻合。因此，要提高听神经瘤切除术后患者的创伤后成长水平，既可借助心理灵活性对创伤后成长的正向预测作用，以接纳承诺疗法为干预措施，改善心理灵活性，进而促进创伤后成长；又可借助心理灵活性通过认知情绪调节方式对创伤后成长产生的间接预测作用，以认知情绪调节方式作为切入点，促进患者通过调整认知以改善负性情绪，达到良好的心理适应状态，最终促进创伤后成长。

4 小结

本研究为听神经瘤切除术后患者创伤后成长的实现提供了参考依据，护理人员可通过接纳承诺疗法、合理情绪疗法等干预策略，提高患者心理灵活性，帮助患者采取合理的认知情绪调节方式、基于正确的认知采取行动，达到促进创伤后成长的目的。本研究为横断面调查，初步研究听神经瘤切除术后患者创伤后成长的心理影响因素及其路径，创伤后成长的形成规律和动态变化还有待采取纵向研究设计深入探讨。