乙型肝炎病毒载量与慢性乙型肝炎患者肝纤维进展的关系

文 彭真 尚佳 宁会彬 李宽（河南省人民医院 感染科）

慢性乙型肝炎（CHB）患者持续性或复发性慢性肝炎是肝纤维化的主要危险因素，准确识别慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的肝炎活动性是合理管理患者和合理使用抗病毒药物的前提，可以有效防止疾病进展到肝纤维化。

ALT水平升高通常是肝脏严重损害的指标,但一些关于ALT水平与肝脏组织学相关性的有争议的发现已被报道。2002年国外报道192例HBeAg阳性ALT正常的慢性HBV感染者，有37%的患者报告了明显的肝纤维化和炎症。2010年我国学者对522名经皮肝活检慢性乙肝患者进行比较，患者都没有抗病毒治疗，其中252例ALT正常，270例ALT升高。在ALT正常患者中，38.5%肝脏组织学正常，25.4%有明显的坏死性炎症和/或纤维化，8.4%有肝硬化。并对ALT正常患者的组织病理学差异进行了评价，结果显示，ALT正常高值组（0.5-1.0ULN）的组织病理学患病率为40.0%，正常低值组(0-0.5ULN) 为16.6%，说明，ALT的正常下限可能需要下调。

ALT水平正常的CHB患者，根据乙肝治疗指南意见将不接受任何抗病毒治疗，这些患者失去了控制疾病进展的最佳时间窗口。和ALT相比，HBV病毒载量更能反应疾病进展风险。2002年为期3年的前瞻性研究显示，HBV-DNA水平高的患者68.6%出现明显肝纤维化。

2018年我国对455例HBsAg阳性和HBeAg阳性的高HBV DNA水平慢性乙型肝炎患者肝活检，结果显示，在大量ALT水平持续正常的患者中，肝脏组织发生了纤维化。建议我国40岁以上、HBV-DNA病毒载量高的慢性乙型肝炎患者宜行肝活检。2019年上海公研究也显示，HBV DNA是HBeAg阴性慢性肝炎的最佳预测因子。在HBeAg阴性的患者中，HBV-DNA表达增高最强，在预测肝炎活动性方面表现优于其他HBV相关指标。

HBV-DNA不仅在预测CHB患者的肝纤维中有很重要的作用，在进展期肝硬化、肝癌中也有很好的相关性。2021我国《HBV/HCV 相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》中提及，在已知 CHB患者发生肝细胞肝癌（HCC）的风险预测中，肝硬化和高病毒载量是主要的HCC发生危险因素。我国研究显示，3165例经核苷类似物治疗的CHB患者和未行抗病毒治疗的10896例CHB患者对照，HCC的危险因素分别为：高HBV载量、HCC家族史、男性以及未进行抗病毒治疗。高HBV病毒载量还和HCC复发相关，术前基线血清HBeAg阳性和HBVDNA 高载量(＞ 2000IU/ mL)是HCC 术后复发的重要危险因素。

HBV-DNA的水平和CHB患者肝纤维化有相关性，但HBVDNA的预测阈值还没有定论。

准确识别慢性HBV感染者不同疾病状态，筛选出肝炎/肝纤维化患者，进行合理的管理以及抗病毒治疗，可以防止疾病进展。目前ALT和HBVDNA仍然是公认的判断是否需要抗病毒治疗的无创指标，ALT的升高和疾病进展并不完全一致，HBVDNA的升高均和疾病进展相关，HBVDNA升高会导致疾病进展至肝纤维化，甚至肝硬化、肝癌，未来可能会有更多的CHB患者，需要接受抗病毒治疗。