超声造影引导下经皮肝穿刺活检对肝脏局灶性病变的诊断价值

闻晶晶 沈海云 孔文韬

经皮肝穿刺活检获得的组织病理学结果是目前临床诊断肝脏局灶性病变的金标准［1］。常规超声受肿瘤类型（弥漫性或结节）、大小、位置等限制在引导经皮肝穿刺活检中有一定局限性［2］。对于显影不佳的病变和伴有坏死的较大肿瘤，常规超声引导下穿刺活检的阳性率较低，超声造影能实时观察肝脏病变的血流灌注特征，有效地判断肝脏病变的血供类型［3］。超声造影引导下经皮肝穿刺活检适用于有坏死区域的大肿瘤、乏血供的肿瘤或常规超声显示较差的肿瘤。本研究旨在探讨超声造影引导下经皮肝穿刺活检诊断肝脏局灶性病变良恶性的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

收集2017年6月至2020年5月我院拟行经皮肝穿刺活检的肝脏局灶性病变患者354例，共401个病灶。纳入标准：①发现肝脏占位性病变，需行进一步检查明确病灶性质；②临床资料完整。排除标准：①未能配合完成检查者；②有明显出血倾向或严重血小板减少、凝血功能障碍。根据引导方法不同分为两组：常规超声组（65 例，77 个病灶）采用二维超声引导下穿刺，其中男47 例，女18 例，年龄27～83 岁，平均（58.78±19.8）岁；超声造影组（289 例，324 个病灶）采用超声造影引导下穿刺，其中男192 例，女97 例，年龄18～86 岁，平均（59.8±11.37）岁。两组在性别、年龄、病灶数目等方面比较，差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，受检者均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，C1-6 凸阵探头，频率1.0～6.0 MHz；机械指数<0.1。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco 公司）。穿刺使用MC 18 G 一次性活检枪（美国Bard公司）。

常规超声组应用二维超声对肝内病灶进行扫查，确定穿刺点及穿刺路径。超声造影组在二维超声下选择病灶显示最清晰的切面，然后经外周静脉快速团注造影剂混悬液1.2 ml，随后迅速推注5.0 ml 0.9%生理盐水冲管，实时观察病灶的血流灌注变化，明确病灶的部位、大小和活性区域，确定进针点及穿刺路径。所有患者穿刺前均签知情同意书并了解术后注意事项。上腹部常规局部消毒、铺巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿拟定好的穿刺路径用徒手穿刺法或穿刺架引导法将穿刺针刺入至病灶前缘，对准病变组织激发活检枪后迅速退针，用滤纸条将获取的组织条取下，放入10%甲醛溶液中固定，重复上述操作2～5 次［4］。穿刺后行彩色多普勒超声观察局部有无出血，术后常规禁食4 h，卧床休息并监测生命体征8 h。所取组织送病理学检查。以手术病理及增强CT、MRI、肿瘤指标检测等随访6个月后诊断作为临床最终诊断结果。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示，两组比较行χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

401 个病灶经临床最终诊断为：良性病灶84 个，恶性病灶317个。

一、两组诊断效能比较

常规超声组准确诊断良性病灶16个，恶性病灶50个，总体诊断准确率为85.7%；超声造影组准确诊断良性病灶62 个，恶性病灶246 个，总体诊断准确率为95.1%，两组比较差异有统计学意义（P=0.003）。常规超声组的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.7%、88.9%、96.2%和64.0%，超声造影组的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.3%、93.9%、98.4%和83.8%，两组敏感性和阴性预测值比较，差异均有统计学意义（P=0.008、0.036）。

二、两组对不同大小病灶的诊断准确率比较

两组不同大小病灶的分布情况见表1。根据不同病灶大小进一步分析两组诊断准确率，超声造影组对直径≤2.0 cm 病灶的诊断准确率为96.3%，高于常规超声组（74.1%），差异有统计学意义（P=0.009）。见表2和图1，2。

图1 直径<2.0 cm病灶超声检查及超声造影引导下穿刺图

表1 两组不同大小病灶的分布情况 个

表2 两组不同大小病灶的诊断准确率比较 %

三、术后并发症

两组穿刺后均无严重并发症发生，部分患者出现轻微肝区疼痛，其中超声造影组41例（14.2%），常规超声组7例（10.8%），均未予特殊处理，自行消退。

讨论

经皮肝穿刺活检在肝肿瘤的临床应用受到一定限制，这与病灶的坏死、血供状况和操作者的经验有关。由于常规超声无法显示肝脏较大病灶的坏死组织，特别是在病变液化之前，常导致其结果为活检失败或假阴性；对于肝脏较小病灶，由于常规超声显示困难及穿刺靶向性差，可能导致穿刺活检结果为假阴性［5-7］。而超声造影显示肝脏肿瘤动脉相呈团状或环状强化，门脉相或实质相消失，呈“快进快出”特点，而坏死区通常无强化，此为肿瘤区与坏死区的鉴别要点［6-8］。研究［9］报道超声造影引导下肝穿刺活检诊断准确率达95.3%，而常规超声引导下肝穿刺活检诊断准确率为88.8%。本研究中超声造影组总体诊断准确率高于常规超声组（95.1% vs.85.7%，P=0.003）；超声造影组的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.3%、93.9%、98.4%和83.8%，均高于常规超声组（84.7%、88.9%、96.2%和64.0%），进一步表明超声造影引导下穿刺活检较常规超声能显著提高对肝脏局灶性病变的诊断准确率。

对于较小的肝脏病灶，目前存在常规超声显示困难和穿刺靶向性差的缺点，而超声造影对其却有较高的敏感性。Wu等［10］研究表明超声造影组首次穿刺活检的诊断准确率明显高于常规超声组（95.3% vs. 87.4%，P<0.05）；对于直径≤2.0 cm 的病灶，超声造影组诊断准确率明显高于常规超声组（97.1% vs.78.8%，P<0.05）。Francica 等［11］发现超声造影引导下穿刺活检对中位直径2 cm 肿瘤的诊断准确率为99%。本研究根据病灶大小进一步分析，结果发现超声造影组对直径≤2.0 cm肝脏病灶的诊断准确率高于常规超声组，差异有统计学意义（P=0.009），进一步证实了超声造影引导下经皮肝穿刺活检对于较小的肝脏局灶性病变有更好的诊断效能。超声引导下穿刺活检的主要并发症包括疼痛、出血、胆汁性腹膜炎、周围脏器损伤及针道肿瘤种植等，其中疼痛是最为常见的轻微并发症［12］。本研究中常规超声组有7 例（10.8%）、超声造影组有41 例（14.2%）患者出现穿刺后轻微疼痛，无需特殊处理，均自行消退。

图2 存在较大坏死区病灶超声造影检查及超声引导下穿刺图

本研究属于回顾性研究，存在以下局限性：①未统计两组穿刺次数的优劣；②未分析不同穿刺针对穿刺结果的影响；③未分析病灶部位对超声造影引导下穿刺结果的影响，有待今后进一步行多中心随机对照研究。

综上所述，超声造影引导下经皮肝穿刺活检是一种操作方便、低风险的技术，能清楚显示肿瘤活性区域、坏死区域及液化区域，有助于准确地定位取材，降低假阴性，提高肝脏局灶性病变的诊断准确率，尤其对于直径≤2.0 cm 的病灶更具优势，有重要的临床应用价值。