经会阴超声测量子宫宫颈前角预测初产妇足月分娩发动时间的临床价值

陆欣贤 董 吉 李 娜 吴春燕 赵新美 丁 炎

过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，因此在胎儿足月后准确预测分娩发动时间，有助于对高危孕妇进行积极干预并有效改善胎儿预后［1］。有学者提出子宫宫颈前角（anterior uterocervical angle，AUCA）可用于预测自发性早产［2］，研究［3］认为AUCA 是足月引产满意反应的预测指标，与引产到分娩时间显著相关。但AUCA 能否用于预测初产妇足月分娩发动时间尚未见研究报道。基于此，本研究前瞻性地对孕39周初产妇行经会阴超声检查测量AUCA，并随访至分娩，旨在探讨AUCA 预测分娩发动延迟的诊断效能。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年1月至2020年12月在我院产科生产的初产妇226 例，年龄19～32 岁，平均（26.59±8.27）岁。通过早孕超声报告、颈项透明层厚度和末次月经核对确定孕周，均于孕39 周行经会阴超声检查测量AUCA，且随访至分娩。纳入标准：①初产妇，自然受孕；②单胎妊娠；③胎儿头位；④胎膜完整，未破水；⑤超声检查胎儿无畸形。排除标准：①前置胎盘；②胎儿生长受限；③子宫颈机能不全；④羊水过多；⑤合并胎盘疾患；⑥合并其他严重内科疾病。将孕41 周后发动分娩或仍未发动分娩而行人工干预的初产妇76 例作为分娩发动延迟组；孕41 周前自然发动分娩的初产妇150例作为对照组。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有初产妇均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用Philips iU 22 和迈瑞Resona 8S 彩色多普勒超声诊断仪，C5-1 及SCU-1U 探头，频率3.5～5.0 MHz。孕妇取膀胱截石位，将探头置于会阴部行多方位扇形扫查，以宫颈显示清晰为准。由3 名10年以上经验的妇产科超声医师分别经会阴部矢状面进行检测，清晰显示宫颈外口、宫颈内口、子宫前壁3 个识别点。AUCA 定义为以下两条线的交叉［4］：①从宫颈内口到宫颈外口的连线，若测量时宫颈呈屈曲状态，则该连线与宫颈内膜线走行不重合；②与子宫前壁下段平行并穿过宫颈内口的连线。取3 名超声医师测量的平均值作为最终结果，若3 次测量的角度误差超过±5°，则由3名医师协商后再次测量确认。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较行t检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价AUCA 预测分娩发动延迟的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

226 例初产妇有76 例分娩发动延迟，分娩发动延迟的发生率约33.6%。分娩发动延迟组AUCA 为92.6°±10.9°，明显小于对照组（110.2°±12.7°），差异有统计学意义（P<0.05），见图1，2。ROC 曲线分析显示，AUCA 预测分娩发动延迟的曲线下面积为0.84，以100.2°为截断值，其诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为78.9%、86.7%、77.3%、94.2%和87.6%，见图3。

图1 分娩发动延迟组孕妇AUCA为88°

图3 AUCA预测分娩发动延迟的ROC曲线图

讨论

图2 对照组孕妇AUCA为127°

超声能够无创、客观地评价产程进展，其在分娩管理和预测分娩方式方面的应用是近年来产程超声的研究热点［5］。应用超声测量产程常用参数来监测分娩发动具有可行性，能在产程初期或产程出现异常前及早发现难产因素，从而避免继续试产的风险，有助于改善分娩结果。国外学者［6］通过测量产妇的进展角度（angle of progression，AOP）并观察孕妇能否在7 d内发动分娩，结果显示7 d 内发动分娩孕妇的AOP 高于未发动分娩孕妇，差异有统计学意义（P<0.05），且较大的AOP 是7 d内自然分娩的独立预测因素。既往研究［7］发现分娩发动延迟胎儿的肾上腺动脉搏动指数和阻力指数均高于正常时间发动分娩胎儿，差异均有统计学意义（均P<0.05）。杨筱［8］应用三维超声对晚孕期胎儿肾上腺体积进行测量，发现分娩发动延迟组胎儿的肾上腺体积小于对照组（P<0.05），曲线下面积为0.72，且较小的肾上腺体积是分娩发动延迟的独立预测因素。AUCA作为一个全新的超声参数，本课题组既往研究［4］认为经会阴超声测量的AUCA 是预测孕中期初产妇发生早产的一个客观且有效的指标。但AUCA 是否能用于预测足月初产妇分娩发动时间尚未见研究报道。

基于此，本研究探讨了AUCA 预测分娩发动延迟的临床价值，结果显示分娩发动延迟组AUCA 明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。AUCA 预测分娩发动延迟的曲线下面积为0.84，截断值为100.2°，其敏感性、特异性及准确率分别为78.9%、86.7%和87.6%，高于本课题组前期研究［7］获得的肾上腺动脉超声参数的诊断效能，但低于Ali 和Hebbar［9］研究结果。该研究发现头-耻骨联合距离（母体耻骨联合下缘与胎儿颅骨之间沿耻骨下线的距离）数值越小，阴道分娩的成功率越高，头-耻骨联合距离>5.5 cm 预测分娩发动延迟的敏感性、特异性和准确率分别为91.7%、88.1%和92.2%，但该参数测量困难，仅能在胎头最低点低于耻骨下线时方可测得［5］。

分析AUCA 能够预测分娩发动延迟的机制：①目前普遍认为AUCA 与子宫形态、屈曲和受力情况直接相关［10］。孕期宫颈的生理变化不但影响宫颈的柔韧性，还可改变AUCA 大小。影响阴道分娩的因素复杂，产力、产道和胎儿的相对大小均是分娩的重要决定因素，其中子宫收缩力是最主要的产力。②AUCA 为锐角时，子宫下段的宫壁形成一个类似“倒三角的托”，托住来自上方的压力，从而减轻宫颈内口的压力，使宫颈内口保持正常形态［4］，这是AUCA 的物理力学。基于此，当AUCA 为锐角时，似乎可以作为预防早产的屏障，而孕37 周后则可能成为发动分娩的机械障碍，从而影响分娩的进展［10］，本研究发现分娩发动延迟组AUCA 明显小于对照组，也证实了该结论。当AUCA 为钝角时，可给宫颈内口更直接的压力，造成宫颈内口扩张。有学者［11］应用计算机模拟晚孕期子宫颈形态及着力分布情况，发现在同样的模拟宫腔压力影响下，AUCA为110°时的宫颈体积大于AUCA 为90°时，前者宫颈体积较后者增加了3.2%，且子宫颈上段区域的压力及压力分布范围会向下段扩张，随着宫腔内压力变大，子宫下段逐渐伸长，峡部逐渐缩短，AUCA也会进一步变大，从而更容易分娩启动。

综上所述，分娩发动延迟初产妇的AUCA 小于正常时间发动分娩初产妇，AUCA 有可能作为预测分娩发动延迟的指标。但本研究仅为单中心研究，样本量小，有待今后多中心大样本的协作，获得更加可靠的AUCA截断值。