单纯超声引导下经皮封堵术治疗妊娠25 周合并大型动脉导管未闭1 例

翁育娟 彭纪龙 陈晓敏 林国钦

编者按近年来我国一些大的医疗中心先后开展了单纯超声引导下介入治疗先天性心脏病（先心病）。该技术除具有传统经皮介入治疗先心病的优势外，还避免了X线辐射及对比剂给患者带来的潜在不良反应，特别适用于有介入条件的先心病患儿、孕妇及不宜使用对比剂的患者。翁育娟等采用国产室间隔缺损封堵器在单纯超声引导下介入封堵妊娠25周动脉导管未闭（PDA）患者，取得满意的效果，值得临床借鉴。但采用该方法介入封堵妊娠合并PDA的患者需要注意以下几个方面：（1）必须要由有经X线引导下PDA 封堵术操作技能的介入医师与经验丰富的超声心动图医师密切配合来完成；（2）术中操作要轻柔，选择合适的封堵器，力求封堵完全；（3）尽量防止发生封堵器脱落、左肺动脉狭窄、血小板减少及高速残余分流导致的溶血等并发症；（4）粗大PDA封堵成功后，应严密观察患者的心率、心律、血压、尿量及电解质情况，发现异常应及时处理；（5）对长管状伴迂曲或特殊形状的PDA，有时导丝及导管难以通过，应慎重选择该方法；（6）室间隔缺损封堵器的腰部两端均有盘相连，封堵PDA后不易发生封堵器脱落，但用于PDA封堵属于标签外（off -lable）介入器材，因此术前应与患者及亲属充分沟通，取得同意后签署知情同意书，以避免术后发生并发症而导致医疗纠纷。总之，该技术为患有PDA的孕妇提供了新的治疗方法，实施中应最大限度地保障患者及胎儿的安全。

中国医学科学院阜外医院心内科 蒋世良

1 临床资料

患者 女，22岁，孕1产0，孕25周，因“活动后出现胸闷、气短症状1个月”于2021年3月25日入住莆田学院附属医院心血管内科。入院查体：中等体型，发育正常，血压110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏86次/分，呼吸14次/分，心率86次/分，心律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及6/6级连续性机械样杂音，其余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，如孕23周状。超声心动图示：大型动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）（管型），最窄内径9.4 mm，左向右分流，左心增大，左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）85 mm（图1），左心室收缩末期内径53 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）57%，每搏输出量191 ml（参考值：60～120 ml），左心室质量指数213.7 g/m（参考值：＜125 g/m），肺动脉收缩压45 mmHg。心电图示：异常Q波，部分导联ST-T改变，左心室高电压。既往无高血压病、糖尿病，无相关家族史，妊娠期间无药物应用史。胎儿系统产前超声检查提示胎儿各项生长测值小于孕周。入院诊断为：妊娠合并先天性心脏病（先心病，PDA管型），纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，肺动脉高压（轻度）。经患者及其家属同意并签字后行单纯超声引导下经皮PDA封堵术。

图1 术前超声心动图 A. 动脉导管未闭，最窄内径9.4 mm（箭头所示）；B. 左心室舒张末期内径85 mm

治疗过程：（1）采用PHILIPS EPIQ 7 C超声诊断仪，经胸超声引导选择S 5-1成人心脏探头，探头频率2.2～5.0 MHz。经右股动脉路径送入6 F股动脉鞘管，选择对称型腰高7 mm、直径14 mm室间隔缺损封堵器（VSD-14，北京华医圣杰医疗科技有限公司）封堵。（2）患者取仰卧位，采用胸骨上窝切面与大动脉短轴切面进行监测。选用6 F猪尾导管经右股动脉逆行至主动脉峡部，随后送入260 cm J头导丝，刚好露出导管头端，固定导丝。探头在胸骨上窝切面明确猪尾导管到达降主动脉峡部。固定导丝，退出猪尾导管，更换为6 F MPA导管。此时旋转导管，明确导管头端、超声引导导管头端位于PDA降主动脉侧（图2）。送导管经PDA进入左肺动脉，在大动脉短轴切面确认导管顺利经PDA送至肺动脉侧，随后送260 cm J头导丝至右心室并固定。退出MPA管、6 F股动脉鞘管，沿导丝将9 F输送鞘管送至肺动脉内（图3）。之后将VSD-14封堵器沿输送鞘管送至肺动脉主干，后撤输送鞘管，打开封堵器肺动脉侧盘（图4），在大动脉短轴位清晰显示封堵器左右盘面分别置于动脉导管的左肺动脉侧及降主动脉侧（图5）。于胸骨上窝切面与大动脉短轴切面反复验证封堵器位置、形态满意，盘面贴合紧密，封堵器腰位于导管内，封堵器未过度占据降主动脉及左肺动脉管腔（图6）。彩色多普勒血流显像显示动脉水平无残余分流，降主动脉血流通畅，肺动脉侧峰值流速约1.8 m/s，释放封堵器，封堵成功（图7）。

图2 术中超声心动图 A. 送猪尾导管经右股动脉逆行至主动脉峡部（箭头所示）；B. 经胸超声心动图引导猪尾导管头端位于PDA 降主动脉侧（箭头所示）

图3 将9 F 输送鞘管通过PDA 送至肺动脉内（箭头所示）

图4 后撤输送鞘管，打开封堵器肺动脉侧盘（箭头所示）

图5 封堵器左右盘面分别置于动脉导管的左肺动脉侧及降主动脉侧

图6 于胸骨上窝切面与大动脉短轴切面反复验证封堵器位置、形态满意

图7 释放封堵器，再次超声确认分流消失，封堵成功

手术顺利完成，局部压迫股动脉穿刺点。全程用时约100 min。本例应用的封堵器为对称型腰高7 mm的VSD-14封堵器，充分封堵动脉导管。患者术后即刻心前区杂音消失，术后第2天，胸骨左缘第2肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。复查超声心动图示：动脉导管处未见明显残余分流，LVEDd仅66 mm，与术前相比缩小19 mm（图8）。左肺动脉处峰值流速约1.8 m/s，没有明显阻塞，肺动脉压力正常。

图8 术后第2 天复查，大动脉水平分流消失，左心室舒张末 期内径降为66 mm，比术前缩小19 mm，封堵器位置如箭头所示

本患者在孕40周时活动无明显受限，NYHA心功能分级I级。产前超声心动图示：LVEDd 70 mm，LVEF 61%，肺动脉收缩压10 mmHg。行剖宫产术，顺利产下一个4 kg的健康男婴，无并发症发生。产后1个月复查超声心动图示：LVEDd 58 mm，较术后1个月时进一步缩小，接近于正常（图9）。

图9 产后1 个月，即术后4 个月余，患者左心室舒张末期内径进一步缩小为58 mm，接近正常；降主动脉侧血流通畅，未见异常

2 讨论

妊娠合并先心病，尤其是大型的室间隔缺损或者PDA，容易引起心脏容量负荷加重，导致心功能不全、肺动脉高压，甚至部分患者出现梗阻性肺动脉高压，失去手术机会。而肺动脉高压是先心病的常见并发症之一，也是导致母婴死亡的主要原因之一。艾瑛等［1］研究发现，11例妊娠合并先心病、重度肺动脉高压患者中，产妇死亡1例，胎儿死亡2例，母婴死亡率高达27.3%。妊娠时的血流动力学改变可加重原有的心脏病，进一步升高肺动脉压力，导致无症状的患者出现临床症状，甚至发生急性心力衰竭。妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初三天，心脏负荷最重，血流动力学改变大，若妊娠合并先心病极易出现心功能恶化，发生急性左心衰竭危及生命。王延震等［2］报道1例患者孕37周合并巨大型 PDA、中度肺动脉高压，导致发生严重心力衰竭，经积极抢救后成功行经皮PDA封堵术。薛玉前等［3］报道1例患者少见的18岁孕妇合并巨大型PDA，孕4个月时即出现活动后胸闷、气促，未引起重视及时治疗，导致产后3 d全心衰竭发作，之后经强心、利尿等处理后转介入治疗。本例患者孕25周，属于中孕，但LVEDd达85 mm，合并轻度肺动脉高压，爬二楼时胸闷、气促，虽然LVEF 57%，但可以预计若无积极的早期干预，在孕32～34周、分娩期及产褥期的最初三天，发生严重心力衰竭的概率大，且不排除发生梗阻性肺动脉高压的可能，将会给母婴造成极大的伤害。本例患者经积极干预后取得很好的结果，提示早期干预是更为明智的选择。

经皮介入封堵术是大型PDA首选的治疗方法［4］。既往也有报道妊娠合并先心病，常规行经皮介入封堵手术，术中应用X线及对比剂，不可避免造成母婴损伤。国内外对于孕妇的辐射保护均有较严格的规定，避免应用孕妇的腹部与骨盆受照的检查与治疗方法［5］。如何才能在临床症状发生之前根治PDA，同时不应用X线与对比剂？王城等［6］应用单纯超声引导行球囊扩张成形术治疗孕妇合并风湿性二尖瓣狭窄2例，取得成功，证实超声波对孕妇及胎儿的友好、无害。Kanter等［7］报道1例妊娠合并巨大型PDA患者行经皮封堵术，手术成功，术后小孩安全出生，没有对母婴的身体产生较大影响。Zhang等［8］报道超声引导下经股静脉路径行PDA封堵术，102例平均2.3岁的患儿均获得成功，无并发症发生，展示超声引导下行经皮PDA封堵术的可行性与安全性。本例患者单纯超声引导下行经皮PDA封堵术，采用经股动脉逆行的方法，术中应用9 F的输送鞘管，“0”射线完成手术，术后LVEDd明显缩小，左心容量负荷随着术后时间延长而减小，避免了孕32～34周、分娩期及产褥期的最初三天内发生心力衰竭；胎儿得到更充分的血供，避免发生早产儿、低体重儿等。在产后1个月时，LVEDd接近正常。

超声引导下与X线下不同，必须要有经X线引导下经皮PDA封堵术操作技能的心血管内科医师与经验丰富的超声心动图医师密切配合来完成；术中操作要轻柔，选择合适的封堵器，力求封堵完全。同时先应用6 F猪尾导管至主动脉峡部尤其重要，猪尾导管头端大，易于超声探头识别，顶端圆，不易损伤动脉内膜，这些均是手术成功的重要保障，避免并发症发生。

近几年来，国内有不少应用室间隔缺损封堵器封堵巨大型PDA的报道。王建军等［9］应用VSD封堵器治疗10例婴幼儿粗大型PDA，手术全部成功，且无并发症发生，取得良好的临床效果。本例应用对称型腰高7 mm的VSD-14封堵器治疗PDA，封堵完全，无残余分流，对降主动脉血流及肺动脉血流没有产生明显的影响，展示了室间隔缺损封堵器封堵巨大型PDA的可行性与安全性。

综上，单纯超声引导下行经皮PDA封堵术是可行的。孕妇合并大型PDA会给后续妊娠带来风险，应积极处理PDA，但又不适合传统X线介入治疗，单纯超声引导下行经皮PDA封堵术是处理这类特殊病例有益的尝试。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突