琥珀酸美托洛尔缓释片在老年心肌梗死后无症状心力衰竭治疗中的应用

辛超，王承竹，王硕，张丽娟，张丽娜，靳志涛

中国人民解放军火箭军特色医学中心，北京100088

心肌梗死是机体冠状动脉出现持续与急性缺氧缺血而导致的临床常见疾病，病情危重、病死率高，而心力衰竭是心肌梗死常见并发症，严重威胁患者生命安全［1］。很多心肌梗死患者LVEF＜50%但无呼吸困难、胸闷等心衰症状，临床上称为无症状心力衰竭，一旦出现心衰症状，病情将不断加重，甚至危及生命，由于没有心衰症状常常容易被忽视［2-3］。因此，应在患者心肌梗死后症状性心衰发生之前给予早期干预，以改善心功能，提高患者生活质量。目前，β 受体阻滞剂+ 血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）+螺内酯是治疗心力衰竭的“金三角”。酒石酸美托洛尔片为短效β 受体阻滞剂制剂，在急性心肌梗死患者治疗中广泛使用，是临床一线药物。相较于酒石酸美托洛尔片，琥珀酸美托洛尔缓释片能够维持血药浓度更加平稳，可更好地持续发挥抗心衰作用［4-5］，但因担心其在老年患者治疗中的安全性导致使用减少或剂量不达标，且目前对其治疗心肌梗死后无症状性心力衰竭（AHF）的研究有限。2017年7 月—2019 年7 月，我们将琥珀酸美托洛尔缓释片应用于老年急性心肌梗死后AHF 治疗中，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取心肌梗死后无症状心力衰竭（AHF）患者100 例。均符合心肌梗死后无症状心力衰竭诊断标准，且排除肺源性心脏病、先天性心脏病、治疗前存在明显心力衰竭及对药物过敏、肝肾功能严重损伤者。所有患者随机分为两组。观察组50 例，男33 例，女17 例；年龄53～79（64.16±9.02）岁；BMI 21～28（22.42 ± 1.12）kg/m2。对照组50例，男35 例，女15 例；年龄52～80（63.78 ± 8.74）岁；BMI 20～28（22.35±1.03）kg/m2。

1.2 琥珀酸美托洛尔缓释片应用方法 两组患者入院后均行超声心动图、动态心电图、动态血压、血生化、血N 末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）检查，同时予常规对症治疗，包括予以抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）、硝酸酯类药物（硝酸异山梨酯缓释片）、利尿（螺内酯或氢氯噻嗪）、ACEI/ARB、他汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等）等治疗；在此基础上，观察组口服琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5 mg，1 次/天，每日监测心率及血压，若心率≥60 次/分 且 收 缩 压≥110 mmHg，则 第2 天 增 加11.875 mg，否则继续维持原有剂量，剂量最高为95 mg，1 次/天；对照组口服酒石酸美托洛尔片，6.25 mg，2 次/天，每日监测心率及血压，若心率≥60 次/分且收缩压≥110 mmHg，则第2 天增加为12.5 mg，2 次/天，以此类推，逐渐加至患者心率60次/分左右、收缩压110 mmHg 左右时为最大耐受剂量；两组持续治疗6 个月，后复查超声心动图、动态心电图、动态血压、血生化、血NT-proBNP 等检查评估疗效。

1.3 观察指标及观察方法 行动态心电图、动态血压检查，出具动态心电图及动态血压检查报告，监测最高心率、最低心率、平均心率、最高收缩压、最低收缩压、平均收缩压；通过超声心动图检查，完善心功能指标检查，测量左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（LVESd）、左室舒张末内径（LVEDd）；患者晨起空腹状态下留取血液样本，行静脉血检查，检测血浆NT-proBNP 及肝肾功能。每月随访，询问有无明显诱因的胃肠道不适等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心率、血压比较 治疗前后心率、血压比较见表1。

表1 两组治疗前后最高心率、最低心率、平均心率、最高收缩压、最低收缩压、平均收缩压比较（±s）

表1 两组治疗前后最高心率、最低心率、平均心率、最高收缩压、最低收缩压、平均收缩压比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后n 50 50最高心率（次/分）108.24±4.57 89.42±4.79a 105.45±5.21 92.00±5.78a最低心率（次/分）76.45±4.78 53.45±6.72a 78.32±6.75 52.00±6.89a平均心率（次/分）91.16±6.74 63.14±4.25a 88.46±5.78 67.00±5.38a最高收缩压（mmHg）158.43± 9.45 135.67± 6.43a 156.34±10.12 138.00± 9.53a最低收缩压（mmHg）118.35±6.43 106.49±7.53a 121.42±8.45 105.00±5.29a平均收缩压（mmHg）142.36±8.12 120.58±4.78a 145.28±7.63 125.00±5.45a

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前后心 功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、LVESd、LVEDd、NT-proBNP比较（±s）

表2 两组治疗前后LVEF、LVESd、LVEDd、NT-proBNP比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后n 50 50 LVEF（%）40.45±3.18 54.79±2.01ab 38.12±2.35 49.28±2.23a LVESd（mm）62.45±4.89 50.32±2.46ab 61.79±5.12 55.35±3.25a LVEDd（mm）50.08±2.91 40.03±1.85ab 51.12±3.61 43.25±2.89a NT-proBNP（pg/mL）3 875.0±289.6 747.0±279.3ab 3 546.0±342.4 1 264.0±189.5

2.3 两组不良反应比较 观察组发生肾功能不全5 例、转氨酶升高1 例、胃肠道不适4 例，对照组分别为5、0、3例，两组不良反应比较，P＜0.05。

3 讨论

心肌梗死是机体冠状动脉出现持续与急性缺氧缺血而导致的临床常见疾病，病情危重、病死率高，易并发休克、心律失常及心力衰竭等，严重威胁患者生命安全［1］。心肌损伤初期发生后，交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统的兴奋性增高，激活细胞因子和多种内源性神经内分泌，诱发心肌重构，加重心肌损伤，降低心功能。上述过程进一步激活细胞因子和多种内源性神经内分泌，形成恶性循环，最终引起心力衰竭［6-7］。按照射血分数（EF）高低，心衰可以分为射血分数降低的心衰（EF＜40%）、射血分数保留的心衰（EF＞50%）以及射血分数中间值的心衰（EF 40%～49%）［8］。很多心肌梗死患者LVEF＜50%但无心衰症状，这种情况称为无症状心力衰竭［2-3］。无症状心力衰竭易被医护人员和患者忽视，不能早期进行有效干预，容易演变成有症状心力衰竭，如果患者有心衰症状，提示病情加重，病死率极高［9］。因此，对心梗后无症状心衰进行早期诊断和干预，能够降低症状性心力衰竭和心血管不良事件的发生。

β 受体阻滞剂能够减少儿茶酚胺对心肌所带来的毒性，减缓心率，减少心肌耗氧量，进而增强心功能，提升患者的耐受性。心室颤动是慢性心力衰竭患者发生死亡最为核心的因素，而β-受体阻滞剂可以抑制心律失常，减少儿茶酚胺、强心苷所引发的延迟后除极，促进房室结功能性不应期得到延长，防止患者发生室颤，保障患者总的生存率。不同的β 受体阻滞剂对β1和β1受体具有不同的抑制作用，其中选择性β1受体阻滞剂对于心衰患者具有更好的获益［9-11］。酒石酸美托洛尔片是经典的临床常用短效β 受体阻滞剂，血浆半衰期为3～5 h，便于监测患者用药过程中的不良反应，一旦出现房室传导阻滞、低血压等不良反应后立即停药，可较快速地去除药物的影响。但同样因其为短效制剂，患者需每日服药2 次，且每次服药片数偏多，患者服药依从性往往较差。美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，对β 受体的选择性呈剂量依赖性，其对心脏β1受体产生作用所需剂量低于其对外周血管和支气管上的β2受体产生作用所需剂量。每日口服酒石酸美托洛尔片2 次会使美托洛尔血药浓度有较大波动，影响其对β1受体的选择性，对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的患者使用受限。

琥珀酸美托洛尔缓释片采用多单元微囊控释技术，能够恒速释放药物，释放、吸收持续时间超过20 h，半衰期较长，每天服药1 次即可维持较为稳定的血药浓度，能够使血药浓度平稳维持在较低的水平，发挥比较理想的选择性阻滞β1受体的作用，符合尽可能使用长效药物的一般用药原则，同时可掰开服用，便于调整用量［4-5］；相较于酒石酸美托洛尔片，琥珀酸美托洛尔片具有血药浓度稳定、血药浓度峰值较低、患者服药依从性更好等优势，应更适合用于心衰患者的预防和治疗。但琥珀酸美托洛尔缓释片对心肌梗死后无症状心力衰竭患者早期应用的治疗效果及安全性尚不明确。

超声心动图在心脏结构与功能的评估中发挥重要作用，对无症状左室收缩障碍患者能做出较好评估，对心血管事件的预测、评估有重要指导价值。而LVEF 是临床上超声心动图检查中常用的反映左室收缩功能的指标，也是心力衰竭分级的重要依据［12-13］。NT-ProBNP 水平是判断心室功能及心功能不全程度的敏感指标，是慢性心力衰竭的诊断、监测、治疗和预后方面的重要标准，对于无症状性左室收缩功能障碍也有很好的检测、预测价值［14-15］。本研究显示，与对照组相比，观察组LVEF 增加，LVESd、LVEDd 减小，血浆NT-proBNP水平降低，提示琥珀酸美托洛尔缓释片较酒石酸美托洛尔片可明显改善患者心脏功能。服药次数、药物不良反应发生率、药物肝肾毒性是影响临床中药物选择的重要因素，能够影响患者服药依从性及用药安全性。琥珀酸美托洛尔缓释片是临床常用的降压药物，能够降低心率，常是心梗患者使用该药物时的重要顾虑。本研究显示，两组在接受治疗后患者心率和血压均得到比较好的控制，也没有发生血压过低、心率过慢的情况，表明琥珀酸美托洛尔缓释片在心梗患者使用时心率、血压方面有比较好的安全性，老年心肌梗死后无症状心衰患者对琥珀酸美托洛尔缓释片具有较好对耐受性。本研究还发现，两组治疗后转氨酶升高、肾功能异常及胃肠道不适发生率均无明显变化，表明心肌梗死后无症状心力衰竭患者应用琥珀酸美托洛尔具有较好的安全性。

总之，琥珀酸美托洛尔缓释片能显著改善老年急性心肌梗死后AHF 患者的心功能，且具有较好的安全性。