新生血管性、非新生血管性CSC 患者黄斑区脉络膜和视网膜的血流密度及形态结构观察

魏丽，李桦，王平

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261053；2 潍坊医学院附属医院眼科中心

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种常见的黄斑部疾病，其黄斑区形态学特征是视网膜神经感觉层的浆液性脱离，伴或不伴有视网膜色素上皮脱离（PED），可以引起患者的中心视觉障碍［1］。慢性CSC 是指病程超过6 个月的CSC 患者，因其视网膜下积液长时间或反复存在，光感受器细胞与视网膜色素上皮（RPE）长期分离，可能导致视网膜外层缺氧性损伤，所以大部分慢性CSC患者视力不佳，5.8%～15.1%的慢性CSC 患者会继发脉络膜新生血管（CNV），可以分为新生者与非新生者［2］。相对于非新生血管性CSC 而言，新生血管性CSC 的治疗更具挑战性，其中心凹处视网膜下积液可能是CNV渗漏所致，由于涉及到CNV 的难治性，所以其视网膜下积液更难消退，视力预后也相对更差［3］。近年来，光学相干断层扫描血管成像（OCTA）逐渐成为检测慢性CSC 的一种常用研究与检查手段，这一无创检测技术具有便捷、量化、可重复性高等优点，可以对视网膜、脉络膜多层面进行定性、定量的研究。

新生血管性CSC 与非新生血管性CSC 患者预后、治疗难度有差异，有必要对其进行对比观察研究，尤其以往对于两种类型的慢性CSC黄斑区脉络膜和视网膜血流密度、形态结构比较的研究较少。本研究应用OCTA 对新生血管性CSC 和非新生血管性CSC 患者黄斑区视网膜脉络膜的血流密度及形态结构进行观察研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2021 年5 月潍坊医学院附属医院收治的慢性CSC 患者41 例（41眼，观 察 组），男29 例，女12 例；年 龄39～62（51.83±7.38）岁；病程6～48（13.49±9.16）个月。纳入标准：①经荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚菁绿血管造影（ICGA）、OCTA 检查确诊为CSC；②病程≥6 个月［2］；③年龄范围在35～65 岁；④屈光度≤± 3.00 D；⑤双眼眼压测量在10～21 mmHg。排除标准：①其他眼底疾病相合并，如年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑前膜、玻璃体出血、葡萄膜炎等其他眼底疾病；②全身疾病史以及既往眼外伤史；③既往眼部手术史；④肝功和肾功异常患者、造影剂过敏或因其他原因无法完成检查者；⑤固视不良或严重屈光间质混浊影响OCTA成像者。参照文献［4-5］的标准，经OCTA、FFA 和ICGA 多模式影像检查，41 例慢性CSC 患者分为新生血管性CSC 19 例（19 眼，新生者）和非新生血管性CSC 22例（22眼，非新生者）。另选取同期与观察组患者年龄、性别匹配的正常体检者41 例（41 眼）作为对照组，男30 例，女11 例；年龄35～59（49.07±5.86）岁；最佳矫正视力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.00D。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 黄斑区脉络膜和视网膜血流密度、形态结构检查 所有受检者均散瞳后行OCTA 检查，检查均由同一眼科医生完成，采用美国Optovue 公司RTVue-XR Avanti OCT 仪，选取黄斑区6×6 mm 和Cross 两种模式的扫描结果，采用OCTA 自带软件自动测量或手动测量指标。①黄斑区脉络膜和视网膜血流密度指标：a.视网膜浅层毛细血管层血流密度（SVD）：指从内界膜到内丛状层以上10 μm视网膜分层的毛细血管层血流密度，由OCTA 自带软件自动测量；b.视网膜深层毛细血管层血流密度（DVD）：指从内丛状层以上10 μm 到外丛状层以下10 μm 视网膜分层的毛细血管层血流密度，由OCTA 自带软件自动测量；c.脉络膜毛细血管层血流密度（CFD）：指RPE 下30 μm 至RPE 下60 μm 的毛细血管层血流密度，由OCTA 自带软件自动测量，对于存在CNV 的影像，计算CFD 时去除CNV病灶处血流信号；d.视网膜中心凹无血管区旁宽300 μm 区的血流密度（FD300）：通过OCTA 自动测量。②黄斑区脉络膜和视网膜形态结构指标：视网膜中心凹无血管区（FAZ）面积、FAZ周长、AI、GCC 厚度：通过OCTA 自动测量FAZ 面积、FAZ 周长、非圆度指数（AI）、神经节细胞复合体（GCC）厚度，AI 是指FAZ 周长与等面积标准圆周长的比值，GCC 厚度定义为内界膜到内核层的厚度；视网膜外核层厚度、脉络膜中心凹下脉络膜厚度（SFCT）：通过OCTA 自带软件手动测量外核层厚度及SFCT，外核层厚度定义为中心凹处内界膜与外界膜之间的垂直距离，SFCT定义为视网膜黄斑中心凹Bruch 膜上9 μm 至脉络膜巩膜界面的内边界；PED发生率及双层征发生率：记录PED 发生率及双层征发生率。检查者所有手动测量的OCTA 指标均测量3 次，取3 次测量的平均值作为最终纳入结果，以确保结果的准确性。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组黄斑区脉络膜和视网膜血流密度指标比较 黄斑区脉络膜和视网膜血流密度指标比较见表1。

表1 两组黄斑区脉络膜和视网膜血流密度指标比较（%，±s）

表1 两组黄斑区脉络膜和视网膜血流密度指标比较（%，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组新生者非新生者对照组眼（只）41 19 22 41视网膜SVD 48.23±3.80 47.78±3.62 48.63±4.00 48.30±2.58视网膜DVD 47.90±4.34 47.59±4.82 48.17±3.96 47.47±5.69脉络膜CFD 53.17±7.50*55.06±6.78 51.55±7.87 65.52±4.36视网膜FD300 47.96±4.83*46.73±4.90 49.02±4.61 54.13±4.99

2.2 两组黄斑区脉络膜和视网膜形态结构指标比较 两组FAZ面积、FAZ周长、AI、GCC厚度、外核层厚度及脉络膜SFCT比较见表2；新生血管性CSC患者形成视网膜PED 7眼（36.8%）、形成视网膜双层征16眼（84.2%），非新生血管性CSC患者分别为2眼（9.1%）、8眼（36.4%），两者双层征发生率比较，P＜0.05。

表2 两组视网膜FAZ面积、FAZ周长、AI、GCC厚度、外核层厚度及脉络膜SFCT比较（±s）

表2 两组视网膜FAZ面积、FAZ周长、AI、GCC厚度、外核层厚度及脉络膜SFCT比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与非新生者比较，△P＜0.05。

组别观察组新生者非新生者对照组眼（只）41 19 22 41视网膜FAZ面积（mm2）0.354±0.134*0.369±0.150 0.341±0.120 0.268±0.092视网膜FAZ周长（mm）2.356±0.465*2.397±0.483 2.320±0.457 1.996±0.353视网膜AI 1.134±0.064*1.133±0.033 1.135±0.083 1.106±0.050视网膜GCC厚度（μm）116.22±27.90*112.53±25.29 119.41±30.19 98.85± 5.61视网膜外核层厚度（μm）58.88±16.27*52.84±14.96△64.09±15.84 88.90±10.83脉络膜SFCT（μm）397.05± 99.31*399.00±113.89 395.36± 87.53 243.02± 59.75

2.3 观察组血流密度指标和形态结构指标的相关性 观察组脉络膜CFD 与视网膜FD300、GCC 厚度、外核层厚度均呈负相关，脉络膜SFCT 与视网膜外核层厚度呈负相关（r分别为-0.454、-0.335、-0.426、-0.418，P均＜0.05）。

3 讨论

慢性CSC 继发CNV 与未继发CNV 患者的黄斑区脉络膜和视网膜血流密度、形态结构对比是当前研究的热点。以往的研究中继发于慢性CSC的Ⅰ型CNV 病例较少被报道，这可能与Ⅰ型CNV 的检出率小 有关［6］。SULZBACHER 等［4］通过OCTA 将 慢 性CSC 患者分为新生者与非新生者，发现新生者的初始视力和最终视力均差于非新生者，并发现双线征与CNV 相关，他们认为OCTA 在检测慢性CSC 继发CNV 方面敏感性更高。不过上述研究存在一定局限性，如没有更加详细地定量比较两种类型的慢性CSC 患者在黄斑区脉络膜和视网膜的血流密度、形态结构特点。因此，我们为了深入研究新生者与非新生者的眼底差异，以期更加了解这两种类型慢性CSC 患者的黄斑区血流密度与形态结构特点，所以通过OCTA 对两种类型慢性CSC 患者进行比较，这对于进一步探究慢性CSC病理变化方面具有切实的临床意义。

本研究反映慢性CSC患者的黄斑区脉络膜和视网膜的血流密度指标为SVD、DVD、CFD 及FD-300。SVD 与DVD 分别反映的是视网膜浅层与深层的微循环状态。CFD则是反映脉络膜毛细血管层的微循环情况，已有研究报道了慢性CSC 患者存在CFD 减小这一脉络膜微循环特点，并认为这可能是由于脉络膜大血管充血扩张，导致脉络膜毛细血管层受压造成局灶性缺血，从而表现为CFD 减小［7-8］。FD300反映FAZ 的缺血程度，FD300 减小说明FAZ 存在缺血［9］。有国外研究学者证实，慢性CSC 患眼FD-300较急性CSC患眼和正常眼均明显减小［10］。本研究发现，观察组比对照组的黄斑区CFD 和FD300 明显减小，提示慢性CSC 患眼黄斑区脉络膜毛细血管层以及视网膜中心凹旁存在微循环障碍，然而对照组与观察组黄斑区SCP、DCP 的差异无统计学意义，这提示我们FD300可能是黄斑区视网膜微循环改变的起始区域。

本研究反映慢性CSC患者的黄斑区脉络膜和视网膜的形态结构指标包括FAZ 面积、FAZ 周长、AI、GCC 厚度、外核层厚度、SFCT、PED 发生率及双层征发生率。FAZ面积可反映黄斑旁毛细血管的受牵拉程度，受牵拉程度越大则FAZ 面积增加。FAZ 周长指黄斑旁毛细血管所围绕拱环的轮廓长度，可反映FAZ 边缘的规整程度，周长越大说明FAZ 边缘越不规整。AI反映FAZ 形状规则程度的指数，AI越偏离1 则反映FAZ 形状越不规则［11］。根据本研究慢性CSC 患眼与对照组受检眼比较FAZ 面积、FAZ 周长及AI明显增加的结果，推测这可能与视网膜下积液和PED 导致FAZ 拱环变得不规则有关系。神经节细胞位于视网膜内丛状层、神经节细胞层与视网膜神经纤维层之中，这3层结构被统称为GCC，黄斑区的功能有赖于局部视网膜神经节细胞的营养供应［12］。因此，慢性CSC 黄斑区GCC 的凋亡和轴突丧失可能是损害视功能的原因之一。DEMIROK 等［13］发现，急性CSC 与慢性CSC 患者的GCC 都比健康人显著减小。本研究显示，慢性CSC 黄斑区存在GCC变薄，与既往研究结果一致。CHANDRA 等［14］认为，9 例慢性CSC 患者中有6 例在FFA 中显示视网膜循环延迟，因为GCC 通过视网膜循环接受血液供应，推测这可能与GCC 的厚度减少有关。以往研究证实黄斑区视网膜外核层厚度可反映视锥细胞凋亡的程度，与BCVA 呈正相关性，外核层厚度越薄则BCVA 越差，这说明了外核层厚度的改变是影响患者视功能的敏感指标［15］。本研究显示，慢性CSC 患者外核层厚度较对照组明显变薄，而且新生者外核层厚度比非新生者显著变薄，提示慢性CSC 患者视锥细胞数目显著减少，特别是新生者。脉络膜厚度与脉络膜血流量及血管充盈程度密切相关，能反映脉络膜循环灌注情况，CSC 患眼的SFCT 较正常眼明显增厚［16］。本研究显示，观察组SFCT较对照组明显增加，可能与脉络膜血管充盈程度密切相关，这也为CSC发病机制提供了思路。我们还进一步分析了观察组入选眼黄斑区脉络膜指标与黄斑区视网膜指标的相关性，CFD 与FD300 呈负相关，CFD 与GCC 厚度呈负相关，CFD 与外核层厚度呈负相关，SFCT 与外核层厚度呈负相关。这说明脉络膜结构、血流密度的改变与视网膜结构、血流密度的改变关系密切。脉络膜作为包括中心凹无血管区在内的视网膜外五层氧气及营养的供应来源，其结构及血流情况的改变直接影响着视网膜视细胞层的代谢及功能，并引起相应视网膜结构及功能的病变。慢性CSC是一种威胁视力的疾病，可能继发CNV，由于CNV 的存在可能导致患者快速视力丧失，需要采取恰当的治疗方法，因此必须进行及时准确的诊断。由于慢性CSC 继发的Ⅰ型CNV 起病隐匿，部分患者仅通过FFA和ICGA的检查极易漏诊，导致判断病情缺乏准确性，而OCTA 在检测慢性CSC 继发Ⅰ型CNV 方面准确性较高，本文通过OCTA 检测到46.3%的慢性CSC 患者存在Ⅰ型CNV，其中84.2%的新生者OCTA 表现为双层征，36.8%的新生者OCTA 表现为血管性PED，研究表明大部分Ⅰ型CNV 相对应的视网膜会出现双层征这一征象，双层征是由RPE 与Bruch 膜组成的，考虑新生者出现双层征的原因可能是CNV 的持续渗漏造成RPE 与Bruch 膜连接松弛。因此，在OCTA 中的B-scan 血流图上，双层征是Ⅰ型CNV的特征表现。

总之，相对于正常人而言，慢性CSC患者黄斑区CFD、FD300、GCC 厚度及外核层厚度明显减小，FAZ面积、FAZ 周长、AI 及SFCT 明显增加。相对于非新生者，新生者外核层厚度明显减小，且双层征的发生率明显增加。慢性CSC患者的黄斑区脉络膜指标与黄斑区视网膜指标有密切关系。