针刺治疗肛肠术后尿潴留(脾肾两虚夹瘀证)30例*

何晓艳 邹国军

尿潴留是肛门直肠病术后常见的并发症之一，一般于手术后几小时出现，或持续数天。其发病率较高，据有关文献研究，肛门部疾病术后尿潴留的发病率可达52%[1]。尿潴留时膀胱过度膨胀可在一定程度上损伤膀胱功能，尿液长期蓄积停留易引起泌尿系统感染，严重时膀胱可出现出血、破裂，影响患者的生活质量及手术体验感。目前临床上治疗尿潴留普遍采用导尿管引流，但导尿易引发尿路感染，研究显示[2]，单次导尿的感染率为1%～5%，保留导尿者发生的感染率为9.9%，并且随着导尿管保留时间的延长，感染机率也随之增加。因而在临床上采取无痛且安全的方式治疗术后尿潴留，值得研究与推广。中医对尿潴留有相对完善的认识及独特的治疗方案。尿潴留在中医疾病中属于“癃闭”范畴，病位主要在肾与膀胱，《景岳全书·癃闭》云：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也”“数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”。治疗需遵循“腑病以通为用”的原则，急则通小便。通过针刺治疗肛肠病腰麻硬膜外联合阻滞麻醉术后急性尿潴留患者，研究术后尿潴留的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料依照术后尿潴留的诊断标准，选取岳阳市中医医院肛肠科2019年9月—2021年5月住院的术后尿潴留患者，共60例，均为腰麻硬膜外联合阻滞麻醉下行肛肠外科手术后出现排尿困难的患者。依照统计学中随机数字表法将其分为治疗组、对照组，每组30例患者。其中，治疗组有1例在治疗过程中因拒绝针刺治疗而自行退出。治疗组男13例，女16例；平均年龄(45.65±11.32)岁；平均病程(0.8±0.2)年。对照组男14例，女16例；平均年龄(46.05±13.45)岁；平均病程(0.8±0.1)年。2组患者在年龄、性别、病程、手术麻醉等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《结肠与直肠外科学》[3]拟定。①患者术后8 h尚未排尿；②症状：尿急，排尿困难或不能自行有效排空膀胱，下腹胀痛、拒按；③检查：耻骨上方隆起，压痛，叩诊浊音，可触及胀大的膀胱；④尿液蓄积膀胱内>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 ml，即诊断为术后尿潴留。

1.2.2 中医诊断标准符合脾肾两虚夹瘀证：主症：小便不通或点滴不爽；次症：神疲乏力，食欲不振，腰膝酸软，畏寒。舌脉：舌淡红、苔薄白，脉弦涩。满足主症，兼具次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①肛肠科混合痔、肛裂、单纯性肛瘘、急性化脓性脓肿进行手术患者，符合术后尿潴留中西医诊断标准；②术中进行腰麻硬膜外联合阻滞麻醉；③年龄18～75岁；④愿意接受针刺治疗并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①合并严重的心、肺、肾疾病，神经系统疾病，代谢性疾病的患者；②术前有泌尿系统疾病的患者；③合并有严重全身感染的患者；④意识障碍的患者；⑤术后予镇痛泵镇痛的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法治疗组予针刺治疗。取穴：气海、关元、中极、太冲、三阴交。操作方法：患者取仰卧位，用75%乙醇常规消毒施术者双手及施术部位，选用无菌毫针，气海、关元直刺0.5～1寸，太冲直刺0.5～0.8寸，三阴交直刺1～1.5寸，中极针刺时针尖向下透刺曲骨，使针感可以到达会阴部，并引起下腹轻微收缩，注意针刺腹部穴位不可太深，防止刺伤膀胱。针刺手法采取泻法，快速进针，行针得气后，留针30 min。

对照组予热水袋热敷并配合听水流声诱导排尿治疗。操作方法：患者取仰卧位，将热水袋放在患者神阙穴至耻骨联合范围热敷，热敷时长30 min，可根据患者耐受情况做相应调整，以患者自觉温热为宜，同时给患者听水流声诱导排尿。

1.4.2 观察指标①治疗后初次排尿时间：患者开始治疗为起点，至第1次自主解小便所用时间。②残余尿量测定：所有患者治疗前尽力自行排尿不出后，选择院内彩超机测残余尿量。记录治疗前残存尿量，经治疗首次排尿后再次记录残余尿量，残余尿量小于100 ml视为排空尿液。③小腹胀痛评分：采用《中药新药临床研究指导原则》[4]中治疗癃闭的评分标准进行计分。0分：无症状；1分：小腹满、胀；2分：满闷、胀痛；3分：满闷、胀痛明显。分别于治疗前后进行评分。

1.4.3 疗效判定标准显效：小便通畅，症状及体征消失;有效：症状及体征改善;无效：症状及体征无变化[5]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比治疗组和对照组总有效率分别为89.66%和76.67%，经卡方检验，差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组患者临床疗效对比 (例，%)

2.2 2组患者小腹胀痛评分对比2组治疗前症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，2组症状评分均较治疗前降低(P<0.05)，且对照组评分低于治疗组(P<0.05)，说明2组在改善术后尿潴留小腹胀痛方面均有疗效，而治疗组在改善小腹症状方面优于对照组。见表2。

表2 2组患者小腹胀痛评分对比 (分，

2.3 2组患者残余尿量对比将2组患者残余尿量与治疗前比较，2组患者残余尿量均有明显改善，并且差异具有统计学意义(P<0.05)，提示2组治疗方式均可以促进尿液排出。治疗后组间比较，2组间差异具有统计学意义(P<0.05)，分析出治疗组患者残余尿量改善较对照组明显。见表3。

表3 2组患者残余尿量对比

2.4 2组患者首次排尿时间对比2组治疗后首次排尿时间对比：治疗组(45.30±32.50)min，短于对照组的(81.76±19.42)min，P=0.034差异有统计学意义，说明2组均可以改善术后尿潴留，治疗组在起效时间上优于对照组。

3 讨论

正常排尿需要依靠中枢神经系统与周围神经系统的配合，通过盆神经、腹下神经、阴部神经及脊髓-丘脑通路、大脑皮层的调控，使膀胱逼尿肌、尿道括约肌及周围肌肉配合完成排尿反射。当逼尿肌松弛，膀胱紧张性下降，排尿反射消失，则会引起尿潴留。在手术过程中，腰麻硬膜外联合麻醉阻滞阴部神经和盆神经，使膀胱平滑肌收缩无力，术后神经功能尚处于麻醉状态不能立刻恢复，膀胱壁感觉感受器及脊髓传导通路不敏感，无法引起膀胱逼尿肌收缩，术后排尿反射不能完成，导致术后尿潴留。其次，肛门部神经丰富，术中操作损伤肛周的肌肉、皮肤等组织易引起疼痛，刺激尿道括约肌痉挛收缩，加重排尿困难。术后伤口填塞物过多，压迫周围组织，引起尿道狭窄，进一步使括约肌收缩，膀胱内压不能克服括约肌阻力，引起尿潴留。若患者心理压力过大，紧张、恐惧等不良心理因素可使尿道括约肌收缩，进一步引起排尿障碍。研究显示[6]，针刺可以调节膀胱外周神经、激活大脑皮层神经元、促进脊髓组织中神经生长因子的表达，从而保护膀胱功能。针刺时机体启动神经反射和调节机制，膀胱逼尿肌收缩，促进小便排出，最终可使其解除尿潴留。有研究认为[7]，针刺可以修复受损神经，能够使盆神经的放电频率提高，增强阴部神经传导性、兴奋性，修复局部损伤的神经。冯月宁等[8]通过研究认为针刺治疗尿潴留，其原理降低了膀胱排尿的阈值，并使膀胱的肌肉张力增加，压力升高，促进膀胱排尿。

在中医理论中，正常人小便的形成与排泄，主要依靠肺的通调、脾的转输、肝的疏泄、肾与膀胱的气化功能来调节，肾与膀胱气化不利，尿液生成与排泄障碍。笔者认为术后尿潴留主要证型为脾肾两虚夹瘀证。术中麻醉作用及手术操作，使下焦受损，肾居下焦，与膀胱相表里，主气化。《素问·五常政大论》云：“其病癃闭，邪伤肾也”。《笔花医镜》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。然肾气足则化，肾气不足则不化。出气不化，则闭塞下焦而为癃肿。小便之利，膀胱主之，实肾气主之也”。指出癃闭的发生主要为肾气受损、气化失调，下焦受损，肾与膀胱气化功能失调，膀胱开合失权，尿液的排泄发生障碍，形成癃闭。肾育元阴元阳，脾受肾阳温煦蒸化，主运化水湿。《傅青主女科·妊娠》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。下焦受损，致使肾阳不足，脾脏失于温煦，脾失健运，脾之清气不升，胃之浊气不降，则易停湿困脾，使水液代谢受到影响。术中刀刃之伤使局部血络受损，气机不畅，停而成瘀，不通而痛。故肛肠科术后多以脾肾两虚为本，瘀血内停为标，总属本虚标实。

中医学认为经络将人体组织器官联系成了一个有机的整体，是气血运行的通道。《灵枢·九针十二原》载：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。说明针刺有通经脉、调气血的作用。清代潘伟如在《卫生要求》中说：“人之脏腑经络血气肌肉，日有不慎，外邪干之则病。古之人以针灸为本……所以利关节和气血，使速去邪”。说明可以通过针刺使气血、经脉通畅，起到驱邪疗疾的作用。本研究选择针刺治疗术后尿潴留，在近部取穴、远端取穴的指导下，针刺腧穴选择中极、关元、气海、太冲、三阴交。其中中极为膀胱之募穴，足三阴、任脉之会，具有补肾调经的作用，能促进膀胱的气化功能，通利小便。关元为小肠之募穴，足三阴、任脉之会，针刺可培元固本、补益下焦，又为先天之气海，可以鼓舞膀胱气化，并能加强三阴交调节气血的功用。《针灸甲乙经》云：“胞转不得溺，少腹满，关元主之”。有研究表明电针关元穴可能通过提高逼尿肌中α-SMA的表达，提高逼尿肌收缩[9]。三阴交为脾经之腧穴，足三阴经交会处，针刺该穴肝、脾、肾气血皆调，调节水液代谢，并能行气活血，疏通经络。气海为肓之原穴，属任脉，局部取穴，可以生发阳气，在治疗腹胀痛的同时也能治疗小便不利。太冲为足厥阴肝经的穴位，选用该穴调理肝脏的疏泄功能，从而使膀胱气化功能正常，小便通利。以上五穴联用，以通调膀胱气机为主，共奏健脾益肾、散瘀结、疏利气机、通调水道的作用，使肾与膀胱气化功能恢复，小便的生成与排泄正常。

综上所述，针刺治疗肛肠术后尿潴留是发挥中医特色的一种具体体现。此临床观察发现，针刺治疗肛肠术后尿潴留效果明显优于热敷诱导，能显著改善患者的小腹胀痛症状，缩短首次排尿时间，促进排尿，解除尿潴留，提高术后患者的生活质量，是一种安全速效的治疗方法，值得在肛肠科推广运用。