自拟化浊通心汤治疗冠心病临床观察*

马 辉 顾庆华

冠心病是一个古老而又崭新的疾病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称[1],其发病机制是机体脂质代谢异常，沉着在血管内壁上，久之形成粥样硬化斑块导致冠状动脉狭窄，引发心肌缺血而发病，如不采取及时有效的治疗，则有可能演变为急性心肌梗死，危及生命。治疗上除控制血压、血脂以及抗血小板聚集等常规治疗方法外，近年来越来越多的临床研究及实践证实，中医药治疗冠心病有显著的疗效。中医学对冠心病病因病机的认识，大都倾向于痰瘀痹阻心脉。相比之下，现代医学对冠心病的认识足够系统和深入，不健康的饮食生活习惯，如高热量饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动等，被纳入冠心病主要的危险因素。在研读经典的过程中，《素问·经脉别论》有关“食气入胃，浊气归心”的理论记载，并深入思考冠心病与古书所记载胸痹心痛病的区别[2]。结合中西医现有的理论认识，大胆创新，提出新的观点，并拟“化浊通心汤”治疗冠心病，旨在从中西医结合的角度为今后临床的遣方组药提供更多的选择，以便筛选更有效的中药复方及其有效成分，为患者有效改善症状、提高生活质量，并更好地发扬中医学的长处，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性随机对照的临床研究方法，入选2018年5月—2019年5月前来许昌市中医院就诊的符合纳入标准的冠心病患者共60例。年龄40～75岁；病程最短6个月，最长10年。随机将其分为研究组和对照组2组,每组患者30例。其中研究组男性18例,女性12例；对照组,男性17例,女性13例。2组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准依据《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]标准：①静息性心绞痛：静息状态下心绞痛发作，症状持续时间10～20 min；②初发型心绞痛：近1个月内新发生的心绞痛，CCS分级在III级以上；③恶化劳力型心绞痛：有既往病史，近1个月内心绞痛症状加重，发作频率及时长增加(CCS分级至少增加1级，或至少达到III级)。

1.2.2 中医诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则》[4]冠心病“血瘀阻络证、痰湿内阻证、心气不足证、气阴两虚证”辨证分型。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①经上述中西医诊断标准确诊为冠心病-不稳定性心绞痛，且中医辨证分型为“血瘀阻络证、痰湿内阻证、心气不足证、气阴两虚证”；②年龄不超过75周岁；③CCS分级为Ⅰ～Ⅲ级；④签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死、稳定性心绞痛、严重心肺功能不全或恶性心律失常、急性心力衰竭等患者；②合并有感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等不适宜参与研究者；③妊娠期或哺乳期妇女；④曾行冠状动脉内支架植入或药物球囊扩张成形术者；⑤精神障碍患者。

1.4 方法

1.4.1 研究组基础方为化浊通心汤，组成：桃仁20 g，生地黄20 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，川芎10 g，赤芍15 g，红花10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，枳实10 g，怀牛膝15 g，生黄芪15 g，炙甘草5 g。临床治疗辨证分型及加减法：①血瘀阻络证：症见胸部闷痛,疼痛可放射至左肩背部、左上肢等,舌质暗红,治疗以活血化瘀、通络止痛为主，基础方加乳香5 g，没药5 g，地龙10 g。②痰湿内阻证：症见胸闷、气短、咳嗽痰多,查见苔白腻,大便不成形，治疗以化痰泻浊、通阳散结为主，基础方重用瓜蒌至30 g，加清半夏15 g。③心气不足证：症见心悸、胸闷痛、气短、乏力,心神不宁,舌质淡苔白,脉细或结代，治疗以补气养心通脉为主，基础方重用黄芪至30 g。④气阴两虚证：症见心慌、胸闷,胸部隐痛，气短、乏力，或伴头晕、失眠多梦,舌质淡红,苔少,脉细数，治疗以补气养阴、通脉活血为主，基础方加知母20 g，地骨皮20 g，酸枣仁30 g。以上的方剂均需按时服用,水煎服,每日1剂，早晚分服，15 d为一个疗程，3个疗程后评定临床疗效。

1.4.2 对照组①拜阿司匹林(国药准字J20171021，100 mg/片)用法用量：口服,每日1次,每晚1片，功效：抗血小板聚集。②阿托伐他汀(辉瑞制药，国药准字H20051408，规格：20 mg/片)用法用量：口服,每日1次,每晚1片，功效：调脂稳斑。③酒石酸美托洛尔(厂家：阿斯利康，国药准字H32025391，25 mg/片)用法用量：口服，每日2次，每次1片，功效：改善心肌细胞氧耗。④消心痛(南京白敬宇制药，国药准字H31021370，5 mg/片)，用法用量：口服,每日3次,每次2片，功效：扩血管、改善心肌缺血。⑤硝酸甘油舌下片(厂家：Pfizer Pharmaceuticals LLC，批准文号：H20171217，规格：0.6 mg/片)急性发作时舌下含化1片，用于快速缓解症状。15 d为一个疗程，共3个疗程。用药前10 d，所有患者均停用相关的扩血管及活血化瘀类药物，并严格控制生活方式，清淡饮食，避免感冒受凉。均向2组患者做耐心解释，使其对该病有正确认识以消除紧张焦虑情绪。

1.5 疗效判定标准依据《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》[5]中有关证候积分及疗效评定标准。证候积分：①胸闷痛、气短、乏力、舌脉异常、症状明显，且影响日常生活工作者为4分；②胸闷痛、气短等上述症状明显，但不影响日常生活工作者为3分；③上述症状时轻时重或偶尔出现，但不影响日常生活工作为2分；④心绞痛症状较轻微，并不影响日常生活工作者为1分；⑤无症状者为0分。疗效评定：①显效：心绞痛症状基本消失(每周发作小于2次)，证候积分为0或降低70%以上；②有效：心绞痛症状较前明显改善，硝酸酯类药物用量减少一半以上，证候积分降低50%以上；③无效：心绞痛症状无明显改善，或硝酸酯类药物用量均无明显减少，证候积分降低不足50%；④加重：心绞痛发作频率及时长较前增加，证候积分超过治疗前。

1.6 统计学方法该研究数据应用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，对等级资料采用秩和检验，检验结果以P<0.05为差异存在具有统计学意义。

2 结果

研究组30例,总有效率为96.67%；对照组30例,总有效率为80.00%。可以得出研究组疗效分级情况显著优于对照组,2组数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组冠心病患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

据统计，目前中国冠心病患者逐渐增多，且呈现年轻化趋势，其发病率、致残率、病死率也呈现出逐年上升的态势；中国心血管疾病的发病率、病死率均已经超过了欧美发达国家[6]。从其发病机制上来讲，冠状动脉内壁粥样斑块继发病变：譬如斑块纤维帽破裂、斑块内出血、表面血小板聚集、血小板血栓脱落等，是急性冠状动脉综合征的主要发病原理。西医方面，治疗冠心病的基本原则是抗血小板聚集，冠状动脉内不稳定斑块纤维帽一旦破裂，可引起血小板的快速聚集，导致冠状动脉内血栓形成，进而引起心肌组织局部血流灌注明显下降，加重心肌缺血、损伤等，甚则导致心肌细胞坏死而危及生命。临床发病机制更为复杂，继发的炎性反应和自身的血脂水平可进一步导致斑块破裂、糜烂，可以加剧斑块的不稳定性，进一步引起血小板黏附、聚集，导致血栓形成；且过高的血脂对血管内皮功能也有很大损害，易引发冠状动脉阻塞、痉挛。所以降低机体血脂水平，有效抑制炎性反应也是治疗冠心病-心绞痛的关键之处[7]。

基于现代医学对冠心病的深入研究，中医学提出 “痰瘀痹阻心脉”这一核心病机，业内已经形成共识。但在临床实践中，往往习惯性地去套用《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》的几首经典方剂，对此大家都如数家珍，然而功效如何呢？可以说不尽人意。原因就在于，长期以来，把冠心病与两千年前的胸痹心痛完全对等起来了。中医方面,冠心病可归属于“胸痹”“心痹”“真心痛”等范畴,但不能完全等同于胸痹心痛病[8]。冠心病主要责之于不健康的饮食和生活方式，与年龄密切相关，病理基础形成缓慢，用中医观点来说，主要是内因致病[9]。而古书所载胸痹心痛更像是外因致病，笔者试着回到两千多年前，那时候的自然条件是气候偏寒，寒邪致病较多；社会条件是贫苦、战乱，劳苦大众往往是衣不蔽体、食不果腹，寒湿中满的疾病(大致相当于胃肠病)较多。这些都是客观条件，足以论断冠心病不同于古书所载的胸痹心痛，尽管二者症状基本相同。

再来比较一下发病机制。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》在开篇就点明了“阳微阴弦”这一重要脉理，说的是胸痹心痛之脉象，上取而不足，下取而有余，反映的正是邪气痹阻、心阳式微。而其后一句“平人无寒热，短气不足以息者，实也”很重要，说的是胸痹心痛的患者，平时一如常人，并无寒热之疾，突然出现“短气不足以息”的症状，其实是胸痹心痛的伴随症状，这属于实证。很多人都把这后一句当做无关紧要的插入语了，其实它是对胸痹心痛做进一步的注解。结合条文，大致推测一下病机，寒邪内侵，郁遏心阳，心阳式微，阴邪势必上凑，尤其平素食生饮冷损伤中阳之人，此时体内寒、痰、湿等阴邪乘机上趋心胸，清阳之地一时间被阴霾笼罩，加上寒邪收引，心脉因而痹阻，发病急骤，表现为短气、胸背部疼痛，甚则心痛彻背、背痛彻心、不得平卧。而冠心病是内因致病，得之于饮食，过食肥甘厚腻，“浊气归心”，在食物精微上奉于心的同时，痰湿浊邪上走心脉，悄无声息，缓慢累积，日久结聚脉道而似癥积，心脉行血渐渐不畅，血滞而成瘀，痰、瘀互结阻滞心脉，心阳不振，脉气不利，营气失度，卫气不和，营阴外泄而为汗，日久心脏百脉失养而现虚象。一旦寒邪收引、肝气上逆、持重用力等诱发心脉挛急，或者饱食、惊恐致使心阳不能宣通，冠心病就有可能发作了。比较而言[10]，古书所载胸痹心痛更像是一过性的急症，可以治愈的，也可以致人死亡的，以寒证、实证为主；而冠心病却是无法治愈的，它是一个病程缓慢、反复急性加重的慢性疾病，病证复杂，往往虚实夹杂、寒热错杂。

心主血脉，若温运失常、痹阻心脉、心阳不足、气虚血瘀，会引起心绞痛发作，故临床方面多以益气通阳、活血化瘀为治则。自拟化浊通心汤组方为桃仁、生地黄、瓜蒌、薤白、川芎、赤芍、红花、柴胡、桔梗、枳实、怀牛膝、生黄芪及炙甘草，配伍严谨，重用桃仁、生地黄为君药，逐瘀通脉而不伤正；瓜蒌、薤白为臣药，通阳化浊而畅心胸；佐以红花、川芎、赤芍，活血散瘀止痛，牛膝通经引血下行，柴胡、桔梗、黄芪益气升阳助心行血，枳实宽中下气而降浊；炙甘草为使药，起调和诸药的作用[11]。纵观全方，以降为主，降中有升，既给痰瘀浊邪以出路，又度心脉气血之通达，虽化载于古方，然立足于当代，可谓别出心意，临床应用于冠心病的治疗，功效迅捷，且无明显不良反应。且现代药理[12]表明，丹参为治疗心血管疾病的良药，该药通过减少冠状动脉内脂质沉积，从而减慢冠状动脉粥样硬化进程；中药红花中的活性成分经研究具有抗凝作用，可促进血栓溶解，改善心肌缺血状态。

综上所述，笔者认为冠心病不等同于古书所载胸痹心痛，尤其治疗上不能照搬古方，要灵活变通，要抓住“浊气归心”这一核心思想，治疗以化痰行瘀、通阳宣痹为法，标本兼顾、辨证施治。自拟化浊通心汤加减，经研究临床疗效确切，值得推广。