生物等效性试验中采血溶血相关因素分析

王素云， 孙素珂， 王曼甄， 孙春杰， 刘清佳

(1.郑州大学第一附属医院药学部临床药理研究中心，郑州 450052； 2.河南医学高等专科学校，郑州 451191)

生物等效性试验是一种在健康志愿者中展开的，凭借生物利用度研究的方法，以药代动力学参数为指标，比较同一药物的相同或不同剂型的制剂在相同试验条件下，其活性成分吸收程度与速度是否具有统计学差异的试验。生物等效性试验在新药研发以及仿制药的一致性评价中均具有重要地位[1-2]。在生物等效性试验中，无论是筛选入组时的生化指标结果还是用于判断药物是否等效的药代动力学参数均来源于血液样本[3-4]。因此，采集合格的血液样本对于保证试验结果的客观性与准确性至关重要。但在采血时出现的溶血现象不仅给受试者造成多次采血的麻烦，还有可能发生皮下血肿等不良反应，对血液样本的质量及后期检测结果的有效性产生不利影响[5-7]。因此，本研究采用logistic回归分析法对生物等效性试验中采血溶血的影响因素进行分析，以为临床选用针对性护理预防措施提供参考依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年10月—2019年12月在郑州大学第一附属医院参与生物等效性试验的受试者520例作为研究对象，男359例，女161例；年龄18～56(29.38±6.04)岁。纳入标准：年龄≥18岁；身体健康。排除标准：实验室检查指标异常有临床意义者；酗酒者；3个月内有献血史者；体质量指数超标者；1个月内有用药史者。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 判定方法 溶血判定由参与离心的研究人员肉眼观察并判断血液样本的溶血情况和程度。对于有争议的样本，通过测定其血清血红蛋白(Hb)确定是否已发生溶血及溶血分级。溶血判断标准：轻度溶血：血清Hb<1 g·L-1，离心血清呈粉红色；中度溶血：血清Hb 1～2 g·L-1，离心后血清为紫红色；重度溶血，血清Hb>3 g·L-1，离心血清呈红色或深红色[8]。

1.2.2 观察指标 记录受试者的年龄、性别、采血季节(春、夏、秋、冬)、试验周期(单周期、二周期、四周期)、采血护士工作年限(<3 a、3～5 a、>5 a)、是否拍打采血部位(是、否)、静脉穿刺次数(多次、单次)、止血带绑扎时间(≥1 min、<1 min)、静脉通畅度(不通畅、通畅)、采血管类型(EDTA管、肝素管)、采血方法(注射器经留置针采血、一次性采血针负压采血)。

表1 logistic多因素回归分析变量赋值表

2 结果

2.1 溶血发生率 520例受试者共采集19 652个血液样本，904个样本出现溶血，溶血发生率为4.60%。

2.2 单因素分析结果 溶血组和非溶血组的采血季节、试验周期、采血护士工作年限、是否拍打采血部位、静脉穿刺次数、止血带绑扎时间、静脉通畅度、采血管类型及采血方法的差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 单因素分析结果

2.3 多因素logistic回归分析 logistic回归分析结果显示，冬季采血、四周期、拍打采血部位、多次穿刺、止血带绑扎时间长、静脉不通畅、使用肝素管以及采用注射器经留置针采血是促进溶血发生的独立因素。见表3。

表2(续)

表3 多因素logistic回归分析

3 讨论

溶血是指血液中红细胞的细胞膜受损，致使细胞中的Hb和其他物质释放入血液，导致血清呈淡红色。溶血会导致有色物质的吸光度、散光度误差增加，所以在生物指标的检验中会对显色反应产生干扰，进而导致结果的准确度降低[9]。杨永怀[10]和张曼丽[11]报道，与同一受试者的正常血液样本比较，溶血样本的直接胆红素、胆红素测定结果偏低，肌酸激酶、血清总蛋白、谷丙转氨酶、总胆固醇、肌酸激酶和钾离子测定结果偏高，差异有统计学意义。白玉等[12]报道，健康体检人群的血液样本经溶血处理后，离心得到的血清样本的尿酸、总胆红素、白蛋白等指标的水平均高于未经溶血处理的样本。耿素亚等[13]通过研究发现，样本溶血会对受试者的部分生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、葡萄糖的结果产生影响。骆苏彦[14]发现，与无溶血组患者比较，溶血组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长，凝血酶时间缩短，纤维蛋白原水平升高，说明血液样本溶血对血凝指标检测结果有直接影响。因此，需要尽量避免人为因素引起样本溶血发生，以提高检测结果的可信度和准确度[15]。鉴于此，不少学者分析探讨了导致血液样本溶血的原因及风险因素。陈岚等[16]明确了，手背采血、静脉不通畅、采用肝素抗凝管以及在1月份抽血是血液样本溶血的不利因素。在殷悦等[17]的研究中，受试者的性别、年龄及所患疾病对样本溶血率有一定影响。冯丽等[18]和张翠翠[19]针对高危因素开展的logistic回归分析结果显示，静脉留置针的型号、位置以及穿刺部位为溶血最主要的高危因素。但以上研究普遍存在样本量偏少问题，有待开展更大规模的研究。

王杜伟等[20]研究结果显示，在I期临床试验中，女性受试者较男性受试者、年轻受试者较年长受试者更容易发生溶血。在林雯雯等[21]观察的献血者中，女性单采血小板后的外周血溶血率约高于男性0.01%。刘婧等[22]报道，女性因为静脉较细弱，穿刺难度大，更易发生溶血。但在本研究中，单因素分析结果显示，发生溶血和未发生溶血的受试者的性别、年龄并无明显区别，与顾静霞[23]的研究结果相一致，说明溶血的发生不受性别、年龄的影响。在单因素分析中，溶血组和非溶血组患者的采血季节、试验周期、采血护士工作年限、是否拍打采血部位、静脉穿刺次数、止血带绑扎时间、静脉通畅度、采血管类型、采血方法存在统计学上差异。具体表现在溶血组采血多在冬季，非溶血组采血多在春季和夏季；溶血组多拍打采血部位、多静脉穿刺、多采用注射器经留置针采血；溶血组受试者静脉较不通畅等。而logistic多因素回归分析结果进一步表明，在冬季采血、试验周期多、拍打采血部位、多次穿刺、止血带绑扎时间长、静脉不通畅、使用肝素管以及采用注射器经留置针采血是促进溶血发生的独立因素。究其原因，可能如下：冬季时采血，室内温度偏低，受试者的血管变细，周围循环差，血液黏滞度高，血流不通畅，导致采血困难以及血液样本的溶血风险增加[16]；止血带的捆绑时间过长会增加血管壁的压力和血液流动阻力，造成组织淤血与缺氧，进而引起红细胞破坏和溶血[24-25]；穿刺困难的时候，反复拍打采血部位和在静脉内反复穿刺，会引起穿刺部位血肿而发生溶血[26]；采用注射器采血时，护士手是悬空的，针头不易固定，而针头拔出时又易发生针刺伤，均易引起溶血[27]；工作年限短的护士对血液样本采集相关的知识了解较少，在止血带的绑扎、穿刺等方面也缺乏经验[28]。因此，在采集血液样本的过程中，护理人员应针对易导致样本溶血的不利影响因素采取相应的预防护理措施，以降低溶血发生的风险，进而为新药或仿制药开发的生物等效性评价提供更加符合要求的样本。