ⅢB期非小细胞肺癌微创手术与开放手术的临床比较

安小康丁钎州刘亚龙陈涛郭明杰周冉黄智超马雪瑶张国瑜董彦军杨忠信郑先杰张双林

河南大学第一附属医院 胸外科，河南 开封475000

非小细胞肺癌在近年来更多的调查和统计中被证实，已经是当前临床上较常见的恶性肿瘤类型之一[1]，而目前局部晚期(ⅢB 期)肺癌在非小细胞肺癌中更是成为全球关注的聚焦点，其中手术治疗手段在其综合治疗手段中担当着重要角色。而目前传统的开胸手术在临床上的开展被发现有一定的局限性，其创伤性大的弊端和术后并发症较高的缺点占据主要因素。但近年来随着胸腔镜的发展与应用及手术技术的提高，让非小细胞肺癌被成功治疗有了更多的可能性，其较小的创伤、低的并发症发生概率和较快的恢复速度等其他优势已经在临床上引起较大的响应，与此同时也让更多的患者较容易的接受，但目前关于ⅢB期非小细胞肺癌的治疗形式在临床上的应用还是存在着较明显的争论。为进一步明确不同手术治疗效果，本次研究中，分别给予ⅢB期非小细胞肺癌患者实施开放手术与微创手术，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在河南大学第一附属医院选取80例在2018年8月至2019年8月时间段内被诊断为非小细胞肺癌的就诊患者作为本次研究的对象。纳入标准:①非小细胞肺癌由细胞学检查方式确诊或者是病理学组织检查方式确诊；②采用UICC 肺癌最新分期标准，符合ⅢB期者。胸部CT 影像、病理结果如图1、图2所示；③年龄18～70岁；④骨髓造血功能无异常者以及内脏功能检查显示正常；⑤KPS评分≥60分；⑥无严重并发症。排除标准:①手术术后经病理重新诊断为小细胞肺癌，或者患者伴有其他自身免疫性疾病；②临床研究相关资料缺失者。

图1 典型病例胸部CT影像

图2 典型病病理诊断报告

将80例患者按着入院时间先后进行排序并将其分为2 组。对照组选取前面入院的40 名患者。其中男性和女性患者分别25例和15例；年龄44～78岁，平均(67.5±7.3)岁；病理类型分类:鳞癌、腺癌及其他，分别为15、15和10例。观察组选取后面入院的40 名患者。男性和女性患者分别22 例和18例；年龄42～79岁，平均(67.7±7.0)岁；病理类型分类:鳞癌、腺癌及其他，分别为18、15 和7 例。收集两组间一般资料，进行数据分析与比较，显示组间无显著差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1)照组行开放手术治疗方案。实施传统开胸手术术式，采用双腔支气管插管实施静脉复合全麻麻醉方法，予以健侧肺实施辅助通气治疗，选健侧卧位作为手术操作体位。手术切口位置选择第5或第6肋间(见图3)，切口长度15～20 cm。寻找并显露病灶，认真观察病变病灶的具体情况(包括精确病灶详细位置、大小以及与周围组织是否有联系等信息状况)；根据病灶所在位置，游离并暴露清除病灶所需的动脉分支、肺静脉以及支气管，选择合适丝线结扎后并切断，彻底清除病灶，并给予进行系统性淋巴结扫除；在正确的位置放置合适的引流管，关闭胸腔。

图3 开放手术手术切口

2)观察组行微创手术治疗方案。实施胸腔镜手术术式，采用与对照组一致的麻醉方法，予以健侧肺实施辅助通气治疗，选健侧卧位作为手术操作体位。在患侧的第7或8肋间与腋中后线之间的交点处，行一长1 cm 的切口作为此次手术的观察孔。在胸腔镜置入后，探查并明确病灶位置后选择合适的位置，分别选择腋前线与第4、5肋间交点处，行一长约1.5 cm 的切口作为此次手术的主操作孔；在第7肋间与腋后线交点处，行一长约1 cm 切口作为此次手术的辅助操作孔(见图4)；通过胸腔镜直视游离与清除病灶相关的组织，寻找肺叶裂分裂不全的合适位点利用内镜直线缝合切开器彻底的予以病变组织切除；选取主操作孔作为病变组织的取出孔，取出病变组织后并给予进行系统性淋巴结扫除，并对患侧胸腔用灭菌纯化水进行冲洗；选取生物蛋白胶分别在支气管残端及叶间裂创面均匀喷涂，施以包埋处理和止血处理；采取双肺通气方式用来检查有无活动性出血、漏气等异常状况，之后才可在正确的位置放置引流管。其中，行肺上叶切除术者可经观察孔以及主操作孔位置在其中各置入1根引流管，实施肺下叶或肺中叶切除术者分别经观察孔位置置入1根引流管。

图4 胸腔镜手术切口

1.3 观察指标

1)以两组患者术中出血量和术后引流量的多少及置管时间与住院时间的长短作比较，以此为指标，评估此次患者手术状况。

3)分别详细记录两组患者并发症发生的具体情况用来作较为详细的分析。

1.4 统计学分析

P＜0.05表示差异有统计学意义。采用SPSS 20.0工具，用来此次研究数据的整理与分析。

2 结果

2.1 对比两组患者的手术情况

对照组的术中出血量为(463.0±302.5)m L，术后引流量为(1286.9±300.5)m L，置管时间为(7.2±4.6)d，住院时间为(13.6±4.4)d。与其相对应的各项手术指标在观察组的分布情况分别为(205.1±194.5)m L、(650.2±242.6)m L、(4.9±2.8)d、(7.8±3.6)d。通过对比发现，观察组的各项手术指标优于对照组，有统计学意义(t=4.535，10.427，3.876，8.677；P＞0.05)。两组淋巴结清除率无明显差异(P＜0.05)

2.2 两组患者术前术后的免疫水平对比

表1 两组患者术前术后免疫水平对比()

表1 两组患者术前术后免疫水平对比()

2.3 对比两组并发症发生情况

对照组出现肺部感染4例，肺栓塞、心律失常、低血氧症、切口感染、活动性出血各2例，总并发症发生率35.00%；实验组肺栓塞、心律失常、低血氧症、切口感染、活动性出血、肺部感染各1例，总并发症发生率12.50%，数据对比总并发症发生率观察组小于对照组，有统计学意义(χ2=5.59，P＜0.05)。

3 讨论

据报道研究表明，我国肺癌发生率、死亡率逐渐升高，成为威胁人们生命健康的重要疾病之一[2]。目前临床上正在不断研究及探索专门针对Ⅲ期非小细胞肺癌最为安全与疗效显著的治疗手段，如何有效治疗是当前国内外临床研究的重要内容，国内外专家对非小细胞肺癌进行组织学、基因学等多角度研究[3]。

临床早期主要采用开胸手术治疗，但手术治疗效果不理想，因开胸手术实施后对患者造成的创伤大，术中出血量大，尤其在术后有较高的并发症发生率，患者的病情好转及康复严重受阻，因此在临床上的应用受到了很大的局限性。有且随着微创技术的创新与发展，同时胸腔镜水平也不断进步与发展，于是提出可将其用于非小细胞肺癌治疗中。这次研究分析表明，观察组治疗后的各项对比指标是优于对照组的，胸腔镜下微创手术对患者造成的创伤比较小，术后胸腔管停留时间缩短，可以有效地减轻患者的痛苦，术中及术后不良事件发生概率也低于对照组，也可以缩短住院时间，证实了胸腔镜微创手术相对于传统开胸手术更加安全、有利于患者早日康复、出院，也有效地降低了术后并发症的发生。

外科手术实施过程中，不可避免会损伤机体，继而抑制机体细胞免疫功能，而且手术创伤会大量消耗机体特异性免疫球蛋白，并抑制其合成，因此临床可根据免疫球蛋白水平下降程度，评估机体创伤严重程度[4]。本研究表明，观察组术后的免疫功能观察指标显著优于对照组，这表明胸腔镜手术实施对非小细胞肺癌的免疫功能影响小，有利于患者身体健康早日恢复，更易被患者所接受。“淋巴结的转移数”和“淋巴结的数清扫数”皆以“淋巴结转移率”作为评估指标，反映出该两项指标中单独任何一种所无法反映出的情况[5]。

综上所述，ⅢB 期非小细胞肺癌患者应用微创手术术式不仅其效果与开放手术相比有其较为显著的效果，同时能促进患者身体恢复、减轻患者痛苦。但临床选择具体治疗方法时，仍应综合评估患者病情。若病情严重者，需在术后结合辅助化疗；若不能实施手术者，则实施同步放化疗。外科手术、化疗及放疗作为NSCLC 的三大治疗手段[6]。近些年来，在局部晚期NSCLC 治疗的众多领域中，多学科综合治疗方案逐渐占据了主导位置[7]。手术既让肿瘤组织绝大部分或全部被清除成为了可能，同时又为术后化疗、放疗等综合治疗手段提供了有利的条件。