揿针穴位刺激对全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者的临床应用研究

姜 涛

（张家港市第五人民医院麻醉科，江苏 苏州 215621）

腹腔镜胆囊切除术中常用的麻醉方案为全身麻醉，全身麻醉后患者在接受手术时意识和感觉完全消失，便于医师操作，然而全身麻醉后患者普遍存在心率加快、血压升高等血管应激反应，严重者可出现呼吸道梗阻、误吸等，危及患者生命，因此，尽量减少患者应激反应，提高全身麻醉患者苏醒质量，对患者安全度过围手术期至关重要[1]。中医认为，麻醉后躁动属于“癫病”的范畴，麻醉导致脏腑功能失调，损伤心、肝、脾、肾；并认为麻醉药物的使用与术中侵入性手术操作可能引发气血瘀积不畅、肺腑郁发，从而导致患者苏醒期躁动现象。耳与十二经脉的关系密切，耳穴是皮肤表面与人体脏腑、经络相互沟通的部位，也是脉气输注之所在。穴位贴敷是以中医基本理论为指导，应用中草药制剂，施于穴位的治病方法，但对全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者单纯采用在耳部交感、皮质下等穴位处进行敷贴，效果缓慢，无法快速缓解患者的术中疼痛程度和应激反应[2]。揿针源于埋针疗法，基于卫气理论，《灵柩本输》记载：“审察卫气，为百病母，调其虚实，虚实乃止。”揿针可以刺激人体浅表的部位，激发卫气护卫肌表，防卫外邪的作用，可以对耳穴进行持续而稳定的刺激，具有调节阴阳平衡、疏通经络、调节脏腑机能的功效，可引起多种中枢神经介质的释放，产生镇静、镇痛效应，从而减少患者术中应激反应，使患者安全度过围手术期[3]。故本研究主要探讨揿针穴位刺激对全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术后患者心率变异性指标及血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2021年4月期间张家港市第五人民医院收治的行腹腔镜胆囊切除术的患者100例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男性患者28例，女性患者22例；年龄30～55岁，平均（40.50±5.21）岁；体质量 41～82 kg，平均（60.45±15.86） kg；美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级27例。观察组中男性患者26例，女性患者24例；年龄33～60岁，平均（40.53±6.75）岁；体质量 40～84 kg，平均（62.12±15.63） kg；ASA 分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级30例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[5]和《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》[6]中关于急性胆囊炎的中西医诊断标准。纳入标准：符合上述中西医诊断标准者；符合腹腔镜胆囊切除手术指征者；对麻醉药物无过敏反应者等。排除标准：凝血功能障碍者；严重的心功能不全、心律不齐者；有癫痫病史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者在手术前均进行全身麻醉，给予患者枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203653，规格：10 mL∶50 μg）0.5 μg/kg体质量，咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg体质量，丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶0.1 g）0.5～1.5 mg/kg体质量，注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg/支）0.15 mg/kg体质量等进行麻醉诱导。麻醉维持：给予注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格：2 mg/支）0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚乳状注射液 1.5～2.5 mg/（kg·h）持续静脉泵入，监测脑电双频指数，维持在40～55，当患者清醒，能够听从指令睁眼、抬头，且自主呼吸状态恢复并维持血氧饱和度（SpO2） ＞ 95%时，拔除气管导管。对照组患者在手术操作1 h前用无色胶布在交感、皮质下、神门、足三里等相应穴位处进行贴敷。观察组患者在手术操作1 h前对操作部位皮肤进行严格消毒，在交感、皮质下、神门、足三里等穴处进行耳穴揿针，左手固定耳郭，绷紧埋针处的皮肤，右手持镊子夹住消毒皮内针的针环，轻轻刺入所选穴区内，再用胶布固定，并持续到手术结束后24 h。两组患者均于术后观察1周。

1.3 观察指标 ①统计并比较两组患者首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、自主呼吸恢复时间以及术前、术后12 h视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]评分，VAS总分10分，分值越高，提示疼痛程度越剧烈。②心率变异性频阈指标及心率水平：采用多功能心电监护仪监测两组患者麻醉前、麻醉诱导后即刻、插管后5 min的高频标化功率、低频标化功率及心率水平。③血浆Cor、ACTH、NE水平：采集两组患者拔管前5 min和拔管即刻空腹静脉血约5 mL，置于预先盛有抗凝剂的采血管中，以3 000 r/min转速离心15 min，分离血浆，采用放射免疫分析法检测血浆Cor、ACTH、NE水平。④不良反应：比较两组患者不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、头晕、寒颤等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标与VAS评分 观察组患者自主呼吸恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间均显著短于对照组；与术前比，术后12 h两组患者VAS评分均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术相关指标、VAS评分比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标、VAS评分比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 自主呼吸恢复时间(min)肠鸣音恢复时间(h) 首次肛门排气时间(h)VAS 评分 (分 )术前 术后12 h对照组 50 16.85±3.98 19.78±5.36 35.38±9.32 0.75±0.22 4.65±1.10*观察组 50 11.52±2.16 9.08±4.11 24.10±9.01 0.81±0.28 2.78±1.13*t值 8.323 11.202 6.153 1.191 8.385 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 心率变异性频阈指标及心率水平 与麻醉前比，麻醉诱导后即刻 ～ 插管后5 min两组患者低频标化功率、心率及观察组患者高频标化功率均先降低后升高，对照组患者高频标化功率则逐渐降低，且麻醉诱导后即刻 ～ 插管后5 min观察组患者上述指标均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心率变异性频阈指标及心率比较(±s)

表2 两组患者心率变异性频阈指标及心率比较(±s)

注：与麻醉前比，#P＜0.05；与麻醉诱导后即刻比，△P＜0.05。

组别 例数 高频标化功率(mm2/Hz) 低频标化功率(mm2/Hz)麻醉前 麻醉诱导后即刻 插管后5 min 麻醉前 麻醉诱导后即刻 插管后5 min对照组 50 138.02±6.10 108.01±9.02* 103.00±14.02#△ 575.10±12.04 471.98±12.15# 510.00±8.00#△观察组 50 137.94±6.30 129.20±9.34# 133.50±12.32# 574.12±11.98 492.10±13.12# 535.62±12.11#△t值 0.065 11.540 11.555 0.408 7.956 12.482 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 心率(次/min)麻醉前 麻醉诱导后即刻 插管后5 min对照组 50 81.23±5.68 65.17±5.82# 73.17±6.23#△观察组 50 81.27±5.59 77.22±5.88# 78.24±6.44#t值 0.035 10.299 4.001 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血浆Cor、ACTH、NE水平 与拔管前5 min比，拔管即刻两组患者血浆Cor、ACTH、NE水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血浆Cor、ACTH、NE水平比较(±s)

表3 两组患者血浆Cor、ACTH、NE水平比较(±s)

注：与拔管前5 min比，▲P＜0.05。Cor：皮质醇；ACTH：促肾上腺皮质激素；NE：去甲肾上腺素。

组别 例数Cor(nmol/L) ACTH(pg/mL) NE(ng/L)拔管前5 min 拔管即刻 拔管前5 min 拔管即刻 拔管前5 min 拔管即刻对照组 50 440.26±52.32 810.23±60.45▲ 34.56±4.11 67.32±9.23▲ 277.56±86.24 433.63±91.32▲观察组 50 425.69±61.22 578.25±98.45▲ 34.58±4.23 51.42±9.12▲ 269.65±75.96 310.32±96.45▲t值 1.279 14.199 0.024 8.665 0.487 6.565 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应发生情况 观察组患者术后不良反应总发生率为8.00%，显著低于对照组的34.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

随着微创技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除术应用非常广泛，与传统的手术相比，腹腔镜胆囊切除术伤口小、出血量少，同时在直视下进行手术操作，操作更加便捷，能够减少对患者内脏组织的损害。术前进行全身麻醉，待术后随着麻醉深度变浅，患者意识逐渐恢复，由于术中疼痛、气管导管的刺激等均能够导致交感 - 副交感神经反射，增加儿茶酚胺分泌，从而出现血压下降、心率加快现象，导致患者出现应激反应，引发患者苏醒期躁动，严重者威胁患者生命安全。因此，保证患者麻醉诱导期间心率稳定性尤为关键。

中医认为，全麻后腹腔镜胆囊切除术患者苏醒期易发生躁动，阴阳失于平衡，出现气滞、痰结、血瘀等，蒙蔽心神，引发神志异常。交感穴位于耳轮下角末端与耳轮内缘相交处，即对耳轮6区前端，主治胃肠痉挛；皮质下位于耳屏边缘下1/3的内侧面中点处，即对耳屏4区，主治痛症；神门位于三角窝后1/3的上部，即三角窝4区，主治多梦；足三里位于小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上，主治胃病，用揿针刺激耳廓上的穴位，可调节脏腑和器官功能活动，起到疏通经络、运行气血的功效[8]。本研究中，观察组患者自主呼吸恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间均显著短于对照组；术后12 h观察组VAS评分显著低于对照组，说明腹腔镜胆囊切除术患者应用揿针穴位刺激能有效保证手术效果，缩短其术后各临床症状恢复时间，降低疼痛程度。

心率变异性指标包括低频标化功率和高频标化功率，分别反映交感神经活性和副交感神经活性对心脏的调节作用，临床通常通过观察两者变化反映患者自主神经对心脏调节的平衡状态。揿针是一种微型针灸针，能够通过表浅组织埋针，并持续长时间刺激，操作简单、力度大，能够有效调节阴阳、协调脏腑。揿针穴位刺激可促进胃肠蠕动，有利于术后首次肛门排气，促进肠鸣音的恢复，减少胃肠胀气，减轻术后恶心、呕吐等不良反应，而当麻醉深度不足时患者容易出现躁动、心肌梗死等，揿针穴位刺激可以调整人体的迷走神经，对心率具有双向的调节作用，有助于减轻腹腔镜胆囊切除术对患者心率的影响[9‐10]。本研究结果显示，麻醉诱导后即刻、插管后5 min观察组患者低频、高频标化功率及心率均显著高于对照组，术后不良反应总发生率显著低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术患者应用揿针穴位刺激能有效减轻手术对患者心率变异性指标水平的影响，安全有效。

腹腔镜胆囊切除术后随着麻醉药物的停用患者会逐渐苏醒，由于疼痛、气管导管的刺激等，会引发机体应激反应，交感神经反射被激活，Cor浓度显著升高，引起动脉收缩、心肌耗氧量增加、血压升高等[11]。因此，血浆中ACTH、NE、Cor水平的变化可用来反映患者机体应激状态。揿针埋入皮肤后，在体内会产生微电流，产生电化学效应，增加局部的血液供应，作用到相应的穴位，减轻患者的疼痛，具有良性的神经调节能力；同时可抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴的兴奋，减少儿茶酚胺分泌，进而可减轻患者围术期应激反应[12]。本研究结果显示，拔管即刻观察组患者血浆ACTH、NE、Cor水平均显著低于对照组，说明腹腔镜胆囊切除术患者应用揿针穴位刺激能有效减轻患者机体应激反应，利于病情恢复，与涂青等[13]研究结果一致。

综上，将揿针穴位刺激应用于腹腔镜胆囊切除术患者能有效缩短其术后恢复时间，降低疼痛程度，且能够有效降低手术对患者心率变异性指标水平的影响，减轻应激反应，调节患者的自主神经紊乱，减少患者苏醒期躁动现象，为围手术期安全提供保障，值得临床推广。