中暑患者发生热射病危险因素分析

钟林翠， 宋景春， 高 燕， 李庆华， 李海玲， 宋 青.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院 重症医学科，江西 南昌 000；.北部战区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳006；.中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 重症医学科，河南 驻马店 6000；.中国人民解放军海军第九七一医院 重症医学科，山东 青岛 6607；.中国人民解放军总医院海南医院 重症医学科，海南 三亚 70

中暑是发生于高温、高湿环境中的以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病[1]。热射病是中暑患者中以高热、昏迷和多器官功能障碍为特征的可致死的严重亚型[2]。劳力性热射病发病常以重体力劳动或剧烈体育运动为诱因，故好发于平素健康的年轻人，特别是军人或运动员[3-4]。有研究报道，澳大利亚军队的劳力性热射病的发病率为0.2～10.5/1 000人/年，流行率为0.3%～9.3%，女性高于男性[5-6]。即便在重症监护条件下，热射病的病死率仍高达26.5%～63.2%[7]。热射病死亡患者存在严重的内皮细胞损伤、炎症、广泛血栓形成和多数器官出血[8]。热射病的幸存者则可能遗留神经和心血管并发症，并有持续的死亡风险[9]。如何对热射病进行早期识别成为目前热射病研究的热点[10]。本研究对24家军队医院急诊或重症医学科收治的274例中暑患者数据进行回顾性分析，拟评价中暑患者发生劳力性热射病的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2021年3—11月24所军队医院急诊科或重症医学科收治的274例中暑患者为研究对象。中暑和热射病的诊断标准依据《中国热射病诊断与治疗专家共识》和《热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)》[11-12]。热射病诊断标准：中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；核心温度>40℃ ；多器官(器官≥ 2个)功能损伤表现(肝、肾、胃肠等)；严重凝血功能障碍。排除标准：先天性凝血功能紊乱；慢性肝肾功能不全。根据中暑严重程度分为热射病组(n=92)与非热射病组(n=182)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 通过住院电子病例系统采集中暑患者临床资料，主要包括年龄、性别、入院时收缩压和舒张压。收集患者输液治疗前的实验室指标，包括白细胞计数、血小板计数和血红蛋白等入院时血常规指标；丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和肌酸激酶等肝肾功能指标；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和纤维蛋白原等常规凝血指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用单样本S-W法进行正态分布检验，非正态分布的数据采用中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析劳力性热射病发生的危险因素，筛选变量后进行受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 热射病发生单因素分析 两组患者的年龄、收缩压、舒张压、血小板计数、部分凝血活酶时间和纤维蛋白原比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与非热射病组比较，热射病组患者白细胞计数、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和肌酸激酶水平明显升高，凝血酶原时间和凝血酶时间明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 中暑患者热射病发生单因素分析[M(Q1,Q3)]

2.2 热射病发生多因素分析 多因素Logistics回归分析显示，凝血酶时间是热射病发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 ROC曲线 凝血酶时间判断热射病发生的ROC曲线下面积为0.69(95%可信区间0.63～0.76，P<0.001)，当凝血酶时间取界值为17.4 s时，诊断热射病发生的敏感度和特异度依次为0.61和0.70。见图1。凝血酶时间>17.4 s的患者，热射病发生率为49.0%(50/102)，明显高于凝血酶时间≤17.4 s患者热射病的24.4%(42/172)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 中暑患者热射病发生多因素分析

图1 ROC 曲线分析

3 讨论

本研究纳入13个常用生命体征监测和实验室检查指标，通过多因素Logistics回归分析发现凝血酶时间是中暑患者发生热射病的独立风险因素。根据凝血酶时间是否超过17.4 s将中暑患者重新分组后发现，凝血酶时间>17.4 s的患者热射病发生率明显升高，这也证明凝血酶时间有识别中暑患者是否可能发展为热射病的临床价值。

凝血酶时间是临床上常用的凝血功能监测指标。凝血酶时间的主要检测原理是向患者血浆中加入定量的凝血酶后，测定患者血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间[13]。凝血酶时间反映凝血共同途径的凝血因子活性，具体包括凝血因子Ⅹ、凝血酶和纤维蛋白原[14]。当患者血浆中纤维蛋白原浓度较低时，加入凝血酶不能形成足够的纤维蛋白原，可导致凝血酶时间延长。凝血酶时间能判断患者血浆中是否存在异常抗凝物质，即当患者血液中存在肝素污染时，加入的凝血酶会与肝素结合发挥抗凝作用，因此，可导致凝血酶时间延长[15]。同理，患者血液中如存在达比加群或阿加曲班等直接凝血酶抑制剂，同样会导致凝血酶时间延长[16]。

本研究中，入选患者采集血标本均在药物干预前，故可排除外源性抗凝药物对凝血酶时间的影响。因此，热射病患者凝血酶时间延长需考虑存在内源性肝素化的可能。肝素本身系人机体内的天然抗凝物质，可存在于肝、肺、血管和肠等组织器官中[17]。有学者应用血栓弹力图观察严重创伤患者的凝血功能，发现严重创伤患者出现肝素酶对比试验阳性，证实严重创伤患者存在内源性肝素化现象[18]。这些内源性肝素化患者同时存在高水平的syndecan-1、血栓调节蛋白和白细胞介素6，证实内源性肝素化的产生与内皮细胞损伤和炎症活动有关[19]。中毒导致的严重血管内皮损伤也可导致内源性肝素化[20]。既往研究表明，热射病血管内皮细胞可因线粒体功能障碍、氧化应激、炎症反应造成损伤，进而诱发凝血时间延长和血小板减少[21-23]。本研究发现，热射病患者可出现凝血酶时间显著延长，且在排除外抗凝药物干扰情况下，提示热射病合并凝血功能障碍患者可能存在内源性肝素化现象。但本研究属于回顾性研究，不能通过血栓弹力图肝素酶对比试验直接证明内源性肝素化。

综上所述，凝血酶时间>17.4 s是中暑患者发生热射病的独立危险因素。采用血栓弹力图肝素酶对比试验进行前瞻性观察性试验明确凝血酶时间延长的具体原因是下一步研究计划。