脾动脉主干栓塞联合脾微波消融治疗脾动脉盗血综合征

吴宇旋，肖伟俅，刘育齐，郭坚溪，陈晓珊，张定国

（深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院，广东 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化内科）

肝硬化脾功能亢进的患者常合并脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome，SASS），SASS加重肝脏实质的缺氧状态，故将SASS作为肝硬化患者治疗的靶点之一。深圳市人民医院介入放射科应用脾动脉主干栓塞联合脾微波消融治疗脾动脉盗血综合征一例，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，54岁，2021年6月因“发现肝硬化并脾功能亢进10余年”入院，既往有乙肝病史20余年，2009年至2016年间多次因门静脉高压症消化道出血行内镜下套扎治疗。专科体查：中度贫血貌，腹稍膨隆，脾脏肋下8 cm可及，质中，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。肝功能Child-Pugh评分为8分（B级）。实验室检查：WBC 1.69×109/L，HB 66 g/L，PLT 31×109/L，血清白蛋白32.4 g/L，胆红素及凝血功能正常。影像学检查：CT提示中量腹腔积液，肝总动脉内径2.1 mm，脾动脉内径6.6 mm（同一平面测量3次取平均值），脾肝总动脉内径比值为3.1，见图1。诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期并脾功能亢进、SASS、腹腔积液。2021年6月16日行脾动脉主干栓塞，术中造影见肝动脉细小，脾动脉增粗，符合SASS表现，见图2。在脾动脉靠近脾门处释放波科0.035 系统的10 mm×400 mm的interlock弹簧圈1 枚及COOK 0.018系统的8 mm×4 mm微弹簧圈3枚，部分阻断脾动脉主干血流，见图3。2021年8月2 日行CT引导下脾微波消融术，使用2 根15 G水冷微波消融针(南京维京九洲)穿刺脾脏并用85～95 W功率进行微波消融，共消融四个位点，累计消融时间约40 min，见图4。2022年1月10日来院复查，患者无明显不适，饮食及体力状况较前改善，可以从事一般工作。血WBC 2.95×109/L，HB 79 g/L，PLT 61×109/L，血清白蛋白41.5 g/L。腹部CT显示脾脏较术前缩小，且可见大片无强化毁损区，见图5；肝周少量积液，肝动脉较术前明显增粗，肝总动脉内径3.8 mm，脾动脉内径5.1 mm，脾肝总动脉内径比值为1.3，见图6。肝功能Child-Pugh评分为6分（A级）。

图1 术前CT：显示脾动脉增粗，肝动脉细小，肝动脉内径2.1 mm

图2 腹腔动脉造影：见脾动脉增粗，肝动脉纤细，符合SASS表现

图3 在脾动脉主干释放弹簧圈部分阻断脾动脉血流

图4 脾微波消融术中：脾门处高密度为弹簧圈，脾脏可见微波消融针

图5 微波消融术后：脾脏可见无强化毁损区

图6 术后CT：显示肝动脉内径3.8 mm，较术前明显增粗

将术前、术后CT影像数据导入三维医学影像处理软件（深圳市一图智能科技有限公司），算得术前脾体积1 616 cm3，术前肝体积622 cm3，见图7。术后脾体积1 316 cm3，其中脾坏死体积801 cm3，存活脾体积515 cm3，术后肝体积673 cm3，见图8。脾毁损比例=（术前脾体积-术后存活脾体积）/术前脾体积，本病例脾毁损比例为68%。

图7 三维重建：算得术前肝体积622 cm3

图8 三维重建：算得术后肝体积673 cm3

2 讨论

SASS这一概念于1990年由Langer等[1]通过对部分肝移植术后患者的DSA血管造影征象总结所得。目前关于SASS的报道主要聚焦于肝移植术后出现肝功能缓慢恶化，而肝胆管由于其主要源于肝动脉供血的特点，损伤更为明显，严重者甚至可导致移植肝脏失活。最近一项纳入19项研究共219例患者的荟萃分析指出，肝移植术后SASS发生率2.6%～10.1%[2]。血管造影术是诊断SASS的金标准[3]，可见肝动脉纤细，血流缓慢，入肝后动脉染色延迟，但管腔通畅，同时脾动脉扩张迂曲（直径＞4 mm或＞1.5倍肝总动脉直径）。后来刘全达等[4-5]对SASS作了进一步阐述，并提出SASS作为脾功能亢进门静脉高压症患者的治疗靶点之一。Quintini等[6]认为SASS可通过“门静脉过度灌注”理论解释，门脉过度充盈，门脉高血流量增加，肝动脉阻力增加，肝动脉低灌注而脾脏血流增加。SASS治疗的重点在于门脉血流减少、肝脏血流灌注改善，目前应用的方法主要有脾脏切除术[7-8]、脾动脉结扎术[9]、脾动脉主干弹簧圈或者球囊栓塞术[10-12]等。

我科在国内率先报道采用局麻下通过CT引导对脾功能亢进患者行脾脏射频消融术[13]，术后患者脾功能亢进有所缓解，但效果仍然不够满意，故提出脾动脉主干栓塞联合脾消融治疗脾功能亢进的术式，后来我们发现此联合方案能提高脾消融效率同时也可以有效纠正SASS。行脾动脉主干弹簧圈栓塞需要掌握一定的技巧，释放COOK 0.018系统微弹簧圈时先通过推送杆把微弹簧圈推入微导管内，然后用生理盐水冲出微导管即可，操作相对简单。而释放0.035系统的interlock则有一定难度，需要术者和助手默契配合，关键是要持续通过Y阀注射生理盐水，全程保持导管润滑，释放过程尽量不要回撤，否则一旦出现卡顿，可能造成弹簧圈无法释放甚至难以撤回，同时要根据脾动脉直径选择适当的弹簧圈，弹簧圈过大或者过小都会影响脾动脉限流的效果。脾微波消融是业界比较有争议的手术，因为脾脏血流丰富，大家担心穿刺消融会有大出血等风险，我们一般采取先用22 G细针穿刺固定脾脏，因为同时有CT的精确引导，微波消融针一般一次穿刺即可到达满意位置，所以穿刺本身的危险性不大。由于脾脏血流非常丰富，很多医师质疑脾消融难以达到足够的消融范围，但我们因为消融前已经行脾动脉主干栓塞减少脾脏血流，故多数患者能达到满意的消融范围，部分巨脾患者也可以采取分次治疗的策略。本病例应用此联合方案术后获得高达68%的脾毁损比例，术后患者血WBC、HB、PLT也明显升高，进一步提示此方案确可提高脾消融术的效率。此方案同时充分发挥经血管介入栓塞及CT引导下经皮脾微波消融两种微创介入手段，提高了脾消融术的效率，起到1+1＞2的效果。

本病例患者术后肝动脉较术前明显增粗，脾肝总动脉内径比值由3.1 下降到1.3，提示脾动脉盗血得到有效的纠正，术后患者血清白蛋白恢复正常，同时腹腔积液基本消失，肝功能Child-Pugh分级由B级转为A级，更令人欣慰的是术后患者肝脏体积也较前增大，实现了肝再生。以上变化提示SASS患者行脾动脉主干栓塞及脾消融术后肝动脉血流量增加，肝脏富氧血流灌注增加，纠正了肝细胞缺氧状态，促进肝细胞再生及增加肝脏储备功能。这与卢昊等[11]对60 例脾功能亢进并SASS患者行改良脾动脉栓塞术所得到的结果基本相符。本患者术前有反复消化道出血，本来有行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的指征，但术后患者无再发消化道出血，考虑是因为脾动脉主干栓塞后减少了脾动脉血流，从而降低了门静脉压力，提示此方案或可部分替代TIPS手术。